Experiencias Sub Esquizofrenia

Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. REVISIONES Análisis conceptual de los síntomas o experiencias subjetivas subjetivas de la esquizofrenia: una revisión crítica J.M. Villagrán* Unidad de Psiquiatría. Hospital Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz. Servicio Andaluz de Salud. INTRODUCCIÓN A finales de los años ochenta surge un interés renovado por el estudio de los denominados síntomas o experiencias subjetivas (ES) de los pacientes esquizofrénicos. La expresión de este interés queda reflejada en la aparición del número monográfico de Schizophrenia  Bulletin auspiciado por John Strauss y Sue Estroff quienes, junto a autores europeos como Romme, Escher, Cutting o de Vries, proponen la creación de una nueva psiquiatría dinámica en la que se tengan en cuenta las experiencias personales del paciente 1,2. Sin embargo, la delimitación de lo que se entiende por experiencia sub jetiva del paciente ha distado de ser una tarea simple, tanto por el cuestionamiento de la capacidad introspectiva del sujeto, especialmente del esquizofrénico, para dar cuenta de sus experiencias como por la dificultad de distinguirlas de otros síntomas referidos por el paciente y de identificarlas de una forma fiable. La psicopatología descriptiva desde su origen a mediados del siglo XIX ha hecho uso de las descripciones de la subjetividad del paciente. No es posible concebir una psiquiatría dinámica sin referencias a ésta. Sin embargo, paradójicamente, el desarrollo de la psiquiatría dinámica a lo largo del siglo XX ha favorecido el descuido de las ES, entendidas como descripciones en primera persona, fundamentalmente por la influencia de tres tendencias o tradiciones3. Por un lado, la irrupción de la corriente fenomenologicoanalítica (en el sentido de Jaspers) en psiquiatría supuso dotar al terapeuta de la capacidad de situarse, mediante la empatía (Einfühlen), en la piel del paciente para poder aislar, a través de la epojé , los elementos esenciales de la subjetividad del paciente y *Trabajo realizado durante la estancia del autor en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cambridge (Dr. German Berrios). Financiado por Servicio Andaluz de Salud, PFI 7/00. Correspondencia: Dr. J. M. Villagrán Correspondencia: Unidad de Psiquiatría. Hospital Hospital de Jerez de la Frontera. Carretera de Circunvalación, s/n. 11407 Jerez de la Frontera. Cádiz. Correo electrónico: [email protected] [email protected] .es 188 convertirse, así, en virtud de la construcción intersubjetiva de la conciencia de éste, en su privilegiado descriptor4. Por otro lado, la tradición psicoanalítica prestaba atención a los contenidos subjetivos de la conciencia del sujeto como paso previo para descubrir los procesos inconscientes, verdadero objeto de estudio y, en todo caso, como expresión de los esfuerzos de autoengaño y ocultamiento de los mismos. Finalmente, la corriente neokraepeliniana que surge a mediados de los años setenta en la psiquiatría americana pone el acento en una psicopatología cuyas unidades de análisis estén definidas operativamente y sean fácilmente objetivables (y susceptibles de estudio empírico), por lo que otro tipo de descripciones tradicionalmente aceptadas van cayendo en desuso y se ven excluidas de los sistemas clasificatorios internacionales en beneficio, en el caso de la esquizofrenia, de los síntomas más conspicuos, schneiderianos 5. La necesidad de recuperar las descripciones en primera persona del paciente como fuente de análisis psicopatológico surge como reacción a este proceso. Para ello se postula un nuevo constructo, el de las ES y se apunta la necesidad de desarrollar investigaciones empíricas a partir de éste 5. Sin embargo, la producción científica surgida en esta área en la última década, y que sigue produciéndose en la actualidad, dista mucho de haber sido provechosa, principalmente por su confusión conceptual. ¿QUÉ SON LAS EXPERIENCIAS SUBJETIVAS? Lo primero que llama la atención en los estudios contemporáneos de ES es la ausencia de una definición o análisis conceptual del objeto de estudio. Salvo escasas excepciones, preferentemente de autores japoneses 6-8, la mayoría de los trabajos asume una definición operativa de las ES como resultado o puntuación global del instrumento utilizado, instrumento que o fue elaborado a partir de un constructo teórico diferente (síntomas básicos, síntomas negativos) o bien aprehende exclusivamente Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.M. VILLAGRÁN.– ANÁLISIS CONCEPTUAL DE LOS SÍNTOMAS O EXPERIENCIAS SUBJETIVAS DE LA ESQUIZOFRENIA: UNA REVISIÓN CRÍTICA aquellos aspectos de esa experiencia subjetiva más fácilmente objetivables y que ya están recogidos en otras escalas de evaluación objetiva o externa (alteraciones cognitivas, del lenguaje). Una primera definición intuitiva de las ES es aquella que las identifica con lo que en lenguaje filosófico se denominan estados mentales; esto es, lo que aparece en la conciencia del sujeto. Sin embargo, una mayor precisión conceptual apuntaría a que las ES se refieren precisamente a los aspectos propiamente subjetivos de los estados mentales, los raw feelings9, qualia, o aquello en que consiste ser o estar en un determinado estado mental (la sensación de rojo al percibir el color rojo, la de experimentar dolor o placer, etc.) 10. Estos qualia únicamente pueden ser accesibles por el propio sujeto, por lo que precisan de una descripción en primera persona ya que no pueden ser objeto de observación por un tercero. Esta característica de los qualia ha hecho que se cuestione su naturaleza11 o se esgrima para señalar la imposibilidad de hacer ciencia con ellas 12. Sin embargo, parece claro que el que un objeto sea inobservable no implica que no pueda ser conocido científicamente. Los electrones o los agujeros negros tampoco lo son y son muy útiles en ciencia. Por otra parte, que algo sea subjetivo no implica que no pueda ser conocido objetivamente (mediante la ciencia). A este respecto, dos sentidos distintos del binomio objetivo/subjetivo se mezclan en esta objeción: el ontológico y el epistemológico 13. En este último si de algo se dice que es objetivo quiere decir que es verificable en el sentido que puede verse si es falso o verdadero sin que ello dependa de las preferencias, actitudes o prejuicios de los sujetos. Subjetivo sería lo contrario. Si yo digo que los Beatles provenían de Liverpool, la verdad o falsedad de esta proposición no depende de las actitudes, prejuicios o preferencias de nadie: es un hecho que puede ser verificable (confirmado o falseado). Si, por el contrario, digo que los Beatles son los mejores músicos del siglo XX estoy emitiendo un juicio subjetivo que depende de las preferencias del sujeto emisor y que no puede verificarse (¿cuál es el test que nos dice quién es el mejor músico?). En el sentido ontológico, los términos “subjetivo/objetivo” significan algo muy distinto. Algunas cosas tienen un modo de existir subjetivo (p. ej., mi dolor de cabeza), esto es, únicamente existen en la medida en que son experimentadas por alguien, un ser humano o animal. Otras cosas (las plantas, mi ordenador, un zapato) tienen un modo de existencia objetivo y no precisan ser experimentados por nadie para existir. La ciencia busca objetividad en el sentido epistémico, pero eso no quiere decir que únicamente estudie entidades cuya existencia es ontológicamente objetiva (p. ej., puedo hacer ciencia de mi dolor de cabeza) a. La consideración de las ES como qualia implica que su nivel de descripción psicopatológica es exclusiva- en primera persona. Ésta sería pues una característica fundamental de las ES que las distinguiría de otro tipo de acontecimientos neurofisiológicos o psicológicos que bien podrían ser descritos en tercera persona. Aunque algún autor resalta este rasgo como definitorio 16 , la mayoría de los trabajos contemporáneos no aclaran si ES es sinónimo de descripción en primera persona y, por tanto, de autoevaluación o evaluación introspectiva, e incluso conciben las ES simplemente como darse cuenta o ser consciente de la existencia de síntomas, por otro lado perfectamente observables por un tercero17,18. A este respecto, resulta curioso el que un gran número de los principales instrumentos de evaluación de las ES en psiquiatría, incluido el del grupo de Huber (véase posteriormente), son instrumentos heteroaplicados, esto es, el juicio acerca de la presencia o ausencia de un ítem o de la intensidad del mismo lo lleva a cabo un observador y que incluso alguno de los ítems pueda ser observado (p. ej., pérdida de automatismos). Una segunda cuestión radica en la naturaleza de las ES. También aquí reina la confusión y se pueden encontrar autores que los identifican no con los aspectos sub jetivos de una serie de acontecimient acontecimientos os neurofisiol neurofisiológiógicos, por otra parte observables más tarde o más temprano por otros métodos, sino con un clúster sintomático distinto, homogéneo, con entidad clínica o sindrómica 19 que representa la percepción introspectiva de alteraciones cognitivas leves o moderadas, como expresión de la conciencia de una serie de síntomas objetivables, en particular los síntomas negativos 17, expresión referida o verbalizada de una serie de alteraciones cognitivas muy diversas 20, microsíntomas iniciales que evolucionan a síntomas productivos y contituyen su estructura básica21, expresión de malestar general y de afrontamiento de los síntomas 22,5, reducción del potencial psicológico o trastorno cognitivo pasajero 23, expresión de una vulnerabilidad o marcador de rasgo de la esquizofrenia24-26 o la expresión de una monitorización defectuosa y, por tanto, subsidiarios de estudio por sí  mismos27. A este respecto, Iwawaki 8 distingue tres niveles o grados de ES en la esquizofrenia: un primer nivel de síntomas subjetivos generales, referentes a estados mentales o neurológicos; un segundo nivel de conciencia o monitorización de déficit de las funciones mentales, y un tercer nivel de conciencia de experienmente aLa distinción de Jaspers 4,14 entre síntomas subjetivos y objetivos es paradigmática del uso de ambos criterios, ontológico y epistemológico, entremezclados. Así, para Jaspers los síntomas subjetivos no son solamente aquellos vivenciados por el paciente y descritos en primera persona, sino también los que para ser captados por el observador requieren un mecanismo especial distinto al procedimiento sensorial y lógico de captación de los síntomas objetivos: la empatía. Esta vía de acceso privilegiado a las experiencias subjetivas 15 está en la base de concepciones más modernas como la de síntomas básicos de Huber (véase posteriorment posteriormente). e). 189 Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001 cias distorsionadas de la propia realidad. Este autor apunta que la significación de las ES puede variar dependiendo de la fase evolutiva del cuadro clínico y, así, en la fase aguda expresar alteraciones cognitivas leves y en la defectual, la alteración de la autocognición 28. Huber29 también señala 3 niveles en sus síntomas básicos, desde los más generales e inespecíficos hasta los síntomas productivos schneiderianos, pasando por los síntomas básicos propiamente dichos. Strauss 5 incluye dentro de las ES procesos de cambio en el estado mental del sujeto enfermo, estados intermedios que no se corresponden con ninguna categoría sintomática establecida (p. ej., fenómenos auditivos entre voces y pensamientos), narrativas autobiográficas 30 y datos cualitativos y procesos psicológicos e interactivos de la persona con su trastorno (afrontamiento). Otros añaden aspectos relativos al self 31, la autoestima 32 o adaptación al medio social33. Principales constructos teóricos relacionados Generalmente, las ES se identifican con constructos previos que tienen sus propios problemas conceptuales (síntomas negativos) o metodológicos (síntomas básicos), sin que se expongan las ventajas. Como consecuencia proliferan los instrumentos que preconizan la aprehensión de las ES desde distintos modelos o posiciones teóricas y su aplicación empírica rara vez se contrasta con los datos de otros instrumentos, por lo que no es de extrañar el carácter contradictorio de los resultados obtenidos (véase posteriormente). Síntomas básicos El concepto de síntomas básicos (SB) procede de los trabajos de Huber et al en Berlín desde finales de los cincuenta16,21,29,34-48. Huber, a pesar de ser el principal discípulo de Schneider y de resaltar la importancia de la distinción entre síntomas de primer y segundo rango por éste49, estaba interesado en la búsqueda sistemática de los síntomas fundamentales de la esquizofrenia en el sentido bleuleriano pero, al contrario que éste, basándose en las autodescripciones y experiencias del paciente. Huber sigue en esto a Jaspers y su distinción entre experiencias –predio de la fenomenología– y síntomas de ex presió  pre sión n o con conduct ducta a4,14. En este sentido, los síntomas fundamentales de Bleuler y los accesorios de tipo catatónico pertenecerían a la segunda categoría, mientras que los accesorios delirantes y alucinantes y los de Schneider de primer y segundo rango, a la primera. Para Huber, los SB serían vivencias subjetivas primarias y, por tanto, exclusivamente descritas en primera persona, de carácter diverso (referidas al área psicomotriz, a la atención, afectivas, corporales), pero deficitario (expresión en forma de queja subjetiva del déficit o ano190 malía cognitiva fundamental), que subyacen y constituyen la base (de ahí su nombre) de los síntomas tradicionales y están presentes antes, durante y después de los mismos, supuestamente más cercanas (a veces se les apellida cercanos al sustrato) o siendo la expresión más directa del déficit cognitivo resultante de la anomalía neurobiológica característica en la psicosis 21,29. La concepción de los SB de Huber et al parte de las siguientes premisas: a) asume un modelo psicopatológico fenomenológico-analítico jaspersiano, poniendo el acento en las vivencias o experiencias subjetivas del paciente tal y como son descritas por éste, en primera persona; b) concibe la esquizofrenia desde un modelo evolutivo, diacrónico de enfermedad según etapas o fases clínicas (prepsicóticas, psicóticas y pospsicóticas o defectuales) y como expresión sintomatológica en distintos niveles evolutivos (nivel 1 de SB inespecíficos, nivel 2 de SB propiamente dichos, más característicos de psicosis, y nivel 3 de síntomas psicóticos de primer rango schneiderianos); defiende un modelo psicopatológico estructural y jerárquico en la esquizofrenia en donde la alteración neurobiológica (aún por conocer) produce el déficit funcional o trastorno cognitivo primario que es expresado de forma subjetiva por el paciente mediante las quejas, o síntomas básicos (niveles 1 y 2), que mediante la interacción con una determinada organización psicorreactiva o matriz antropológica del paciente (procesos de adaptación, mecanismos de afrontamiento, factores estresantes) evolucionan hacia los síntomas psicóticos finales o schneiderianos (nivel 3) (p. ej., inserción del pensamiento, alucinación auditiva) a través de estados transicionales o intermedios (despersonalización, fenómenos como si, Wahnstimmung o humor delirante). De esta forma, mientras la alteración neurobiológica pertenecería al ámbito  prefenoménico y el trastorno cognitivo o déficit funcional primario al transfenoménico, los SB y los de primer orden pertenecen al ámbito  fenoménico propio de la descripción psicopatológica 42-44. La expresión clínica de los SB refleja lo anterior. Así, el modelo evolutivo de fases clínicas hace que se distingan los estadios básicos prepsicóticos (clúster de SB  precursores , que aparecen mucho antes del primer episodio psicótico y suelen ser reversibles, y  pro dró drómimicos, que son previos al episodio psicótico agudo, hacia el que evolucionan), los intrapsicóticos (SB durante fases productivas, que se dan junto con los síntomas de primer rango) y los pospsicóticos (los estadios básicos en sentido estricto –clúster de SB reversibles tras episodio agudo– y los estadios de defecto puro irreversible). Al conjunto de manifestaciones de los SB a lo largo de todas estas fases se les denomina estadios básicos en sentido amplio29,38,39. Para la objetivación y estudio de los SB se han diseñado diversos instrumentos, pero los más utilizados han si- Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.M. VILLAGRÁN.– ANÁLISIS CONCEPTUAL DE LOS SÍNTOMAS O EXPERIENCIAS SUBJETIVAS DE LA ESQUIZOFRENIA: UNA REVISIÓN CRÍTICA do el Inventario Psicopatológico de Francfort (FBF) 50,51 y la Escala Bonn de Síntomas Básicos (BSABS) 40, el primero autoaplicado (el paciente decide si el síntoma está o no presente), y el segundo heteroaplicado (el entrevistador lo decide) (véase posteriormente). Aunque, dentro de las aproximaciones a las ES, el modelo de SB de Huber y su escuela parece ser el más coherente con los presupuestos teóricos de los que parte, también presenta importantes limitaciones, algunas de las cuales pueden hacerse extensivas a otras aproximaciones (véase posteriorment posteriormente). e). En primer lugar, lugar, la característica característica central de los SB es su exclusiva descripción en primera persona como resultado de la aplicación de una actitud fenomenológica4,29. Sin embargo, desde el punto de vista epistemológico no parecen existir diferencias entre el conocimiento de los SB y el de otros síntomas de primer rango (alucinaciones auditivas, percepciones delirantes, inserción del pensamiento): todos dependen de la capacidad descriptiva e introspectiva del paciente y de que el entrevistador sea capaz de establecer una relación empática y facilitador facilitadoraa con éste, y difícilmente pueden observarse. Además, en ocasiones es difícil asegurar la exclusividad descriptiva en primera persona para un síntoma considerado básico (p. ej., síndrome de automatismo y de bloqueo motor, C3.1 y C3.2, respectivamente, respectivamente, en la esca21 la BSABS) . Por otro lado, la actitud fenomenológica es un concepto nebuloso y, en todo caso, debe estar presente en unos y otros síntomas. Si se refiere a que la psicopatología DSM se ha basado casi exclusivamente en los síntomas más conspicuos, olvidando los más sutiles, no habría nada que objetar. Pero para ello no hay que referirse a ninguna actitud especial del observador sino a una indeseable reducción del campo psicopatológico hacia lo más objetivable, relegando las descripciones menos nítidas, más ontológicamente subjetivas y más difícilmente objetivables desde el punto de vista epistemológico. En segundo lugar, el modelo parte de un presupuesto: el sujeto esquizofrénico conserva en los estadios previos al episodio psicótico productivo la capacidad para percibir introspectivamente y describir los déficit psicológicos; es decir, percibir y describir las deficiencias básicas como tales antes de que sean reconocibles en la conducta y expresión 52,53 . Únicamente cuando se pasa del nivel 1 de SB al 3 de síntomas productivos el paciente pierde, por regla general, la capacidad de monitorizar sus estados mentales, es decir, el insight , pasándose a un estado cualitativamente diferente38. Este proceso evolutivo suele ser reversible y fluctuante, excepto en los estadios de defecto puro e irreversible. Sin embargo, asegurar que el esquizofrénico mantiene una capacidad introspect introspectiva iva fiable es arriesgado. Se asume que el esquizofrénico monitoriza parcial o totalmente anomalías cognitivas y las expresa en forma de quejas subjetivas. Pero, ¿y si la capacidad de monitorización estuviera alterada? En este caso las quejas subjetivas serían no ya expresión de alteraciones cognitivas primarias correctamente detectadas, sino expresión de una alterada capacidad de monitorizaci monitorización ón54. Existen datos que apoyan que las funciones de integración de la información y monitorización están alteradas en el paciente esquizofrénico55. Esto no es exclusivo de la esquizofrenia, ya que en otros trastornos (p. ej., abuso de sustancias) se ha demostrado que la correlación entre medidas objetivas y subjetivas de déficit cognitivo es escasa 56. A veces se identifica SE con capacidad de insight de determinada determinadass anomalías, pero éste es un concepto muy complejo que incluye capacidad introspectiva, mecanismos de defensa y autoengaño y conciencia de enfermedad y de su capacidad para afrontarla 57. Incluso aceptando que en algún momento evolutivo de la esquizofrenia el paciente podría tener la capacidad introspectiva intacta, lo que está claro es que ésta puede oscilar. Sin embargo, se habla de la aparición y desaparición de las ES como si fueran éstas las que aparecieran y desaparecieran, asumiendo que la capacidad autodescriptiva queda inalterada. A este respecto, es ilustrativo que únicamente un 22% de los pacientes del estudio Bonn remitió completamente (sin SB ni de primer rango) y el resto nunca dejó de tener SB aunque sí de primer rango, mientras que un 11% de los pacientes fue diagnosticado de esquizofrenia anosognósica negativa (comenzaron a evidenciar síntomas negativos, y nunca SB, antes del primer episodio psicótico) 37. Por otra parte, los SB también están presentes en las fases productivas20,58 en contra de la predicción del modelo evolutivo según el cual en éstas debería existir un insight  menor, más síntomas de primer rango y menos SB. En los últimos años, y como un intento de hacer aceptable en la psiquiatría anglosajona el concepto de síntoma básico, éste se ha identificado con la noción de síntoma negativo49,59 a pesar de que ambos son constructos diferentes (véase posteriormente), lo que ha contribuido aún más a la confusión conceptual. Los síntomas básicos huberianos no son la versión alemana de los síntomas negativos en el sentido actual anglosajón de éstos, sino una especie de síntomas microproductivos (síntomas positivos en estado naciente) 21 que constituirían una fase transicional entre los síntomas positivos o de primer rango schneideriano y los síntomas deficitarios o propiamente negativos. Todos ellos serían, por tanto, estados del mismo proceso 43,44. El diferente poder de discriminación diagnóstica entre ellos (mayor en los positivos, menor en los negativos e intermedio en los básicos) abundaría en la distinción 45. Tampoco pueden identificarse los SB con los síntomas fundamentales bleulerianos (véase posteriormente) ni con los síntomas prodrómicos de la psicosis como el estado de trema de Conrad 60. Al contrario que los primeros, que según la definición bleuleriana siempre están presentes, los SB pueden no aparecer, como en los es- 191 Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001 quizofrénicos agnosognósicos37. Pero la diferencia fundamental entre SB, por un lado, y trema y síntomas fundamentales bleulerianos, por otro, es que los primeros, por definición, únicamente pueden detectarse de forma subjetiva por el paciente, pertenecen al ámbito de la experiencia y no pueden ser observados por el médico. Por último, es necesario distinguir los SB del denominado trastorno cognitivo primario (TCP) o insuficiencia cognitiva básica de la esquizofrenia (véase posteriormente). El TCP daría lugar a los SB, que serían la expresión, en forma de queja, de la experiencia subjetiva de los déficit resultantes. Utilizando los términos de Klosterkötter 43,44 mientras que el TCP estaría en el ámbito transfenoménico, los SB pertenecerían al fenoménico (véase anteriormente). Síntomas negativos Las ES también se han puesto en relación con los síntomas negativos e incluso se ha llegado a elaborar instrumentos de ES que vienen a ser la imagen especular subjetiva de escalas de síntomas negativos muy conocidas como la SANS de Andreasen 17. La distinción positivo/negativo, en su aplicación a los síntomas físicos, tiene su primera expresión a mediados del siglo XIX en la obra de Reynolds y, posteriormente en referencia a síntomas neurológicos, en la de Jackson 61. Desde 1880 a 1970, autores franceses como Ribot, Janet, Nayrac, De Clérambault, Von Monakow y Mourge y Ey modifican el concepto reynoldiano y lo adaptan a las necesidades epistemológicas de sus respectivos modelos neuropsiquiátricos 62. Finalmente, en la década de los setenta surge una revitalización de la distinción en el mundo anglosajón que se extiende hasta nuestros días 63-65. Desde esta última perspectiva, por positivo se entiende un tipo de síntoma cuyo contenido es una exageración de una función determinada o una conducta que normalmente no se da en normales. Por contra, negativo se aplica a aquellos síntomas referidos a déficit o ausencia de una función o señal, a un vacío o estado de carencia de una conducta que se posee normalmente. La distinción, en el contexto actual, es exclusivamente descriptiva, sincrónica o transversal, y no implica necesariamente que exista una relación entre ambos tipos de síntomas ni mecanismo fisiopatológico alguno. Tampoco implica, en consecuencia, una relación temporal o evolutiva 66. Esta precisión es importante, ya que muchos autores han tratado de identificar la dicotomía positivo/negativo con otras aplicadas a la esquizofrenia (secundario/primario, agudo/crónico, accesorio/fundamental, productivo/defectual, activo/residual, etc.) 59 con las que, sin embargo, únicamente se relaciona de manera tangencial. El propio uso de los términos positivo/negativo no significa lo mismo según el autor. Así, para Reynolds 67 los síntomas positivos eran aquellos que surgían por un exceso de 192 energía o tono vital y los negativos por un defecto, sin existir relación entre ambos tipos; Jackson 68 asume un modelo jerárquico y evolutivo de lo mental en el que los síntomas positivos y los negativos dependen entre sí, siendo estos últimos expresión de la pérdida de una función normal y los primeros el efecto secundario a esta pérdida mediante la liberación o desinhibición de fenómenos mentales de nivel inferior, automáticos b. Ribot71 utiliza el término negativo en sentido jacksoniano en su estudio sobre la memoria. De Clérambault 72, sin embargo, no asume un modelo jerárquico o evolutivo que justifique la relación entre las funciones que subyacen a los síntomas negativos y positivos ni tan siquiera aclara si éstos se relacionan con funciones específicas, simplemente los utiliza de forma descriptiva, siendo los síntomas negativos el resultado de “déficit o inhibiciones” c. Von Monakow y Mourgue75, por su parte, aunque aceptan la estructura jakcsoniana, señalan las limitaciones de su modelo, especialmente por aplicar a las funciones superiores los principios obtenidos del estudio de los trastornos de las inferiores (motores y sensoriales) y por olvidar las formas longitudinales, no sólo sincrónicas, de desintegración del sistema nervioso central (SNC), por lo que propugna un modelo antilocalizacionista de afección holística de las funciones superiores. Ey 76 incorpora las críticas de Von Monakow y Mourgue a un modelo  jacksoniano y concibe la relación entre síntomas positivos y negativos como dialéctica, de forma que la disolución se puede producir tanto sincrónica como diacrónicamente. Así, los síntomas negativos son orgánicos y constituyen la manifestación real del proceso morboso, mientas que los positivos surgen de una reacción restitutiva a partir de las estructuras psíquicas y la dinámica del sujeto. En la psiquiatría alemana tradicionalmente se han utilizado los términos  plus y minus para adjetivar síntomas por exceso y por defecto, de forma descriptiva. Bleuler77 no utilizó la distinción positivo/negativo, aunque sí  otras; por ejemplo, la distinción entre síntomas fundamentales o básicos y accesorios, y entre síntomas primabEl concepto de “automatismo mental” describe un mecanismo por el que los síntomas psiquiátricos resultan de la liberación de representaciones mentales depositadas en las capas inferiores de la mente o el cerebro. En combinación con otras nociones como las de modelo jerárquico, no evolutivo (Baillarger), actividad onírica (Delasiauve, Moreau de Tours) y disociación y sonambulis sonambulismo mo (Janet), fue utilizado por los alienistas del siglo XIX como término descriptivo y explicativo62,69,70. cEl concepto de “inhibición”, introducido en medicina por BrownSéquard en la segunda mitad del XIX como “un acto por el que una propiedad o actividad desaparecía total o parcialmente, rápida o lentamente, temporal o permanentemente en uno o varios órganos del cuerpo debido a la influencia de una irritación del SNC” 73, era central en el modelo jacksoniano y en la neurociencias de su época y también fue utilizado pronto en psiquiatría (p. ej., en la descripción del estupor) 74. Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.M. VILLAGRÁN.– ANÁLISIS CONCEPTUAL DE LOS SÍNTOMAS O EXPERIENCIAS SUBJETIVAS DE LA ESQUIZOFRENIA: UNA REVISIÓN CRÍTICA rios y secundarios. La primera se lleva a cabo a partir de un criterio clínico y evolutivo (los síntomas fundamentales aparecen siempre y los accesorios únicamente en las fases agudas), mientras que la segunda se realiza en virtud de un criterio etiopatogénico (los primarios son expresión directa del proceso morboso y los secundarios son el resultado de reacciones más o menos adaptativas a los primarios). Algunos autores recientes han identificado erróneamente la dicotomía positivo/negativo con la accesorio/fundamental 43,44,78 mientras que otros lo hacen con secundario/primario 79. Otro aspecto que las concepciones actuales han soslayado y que, sin embargo, aparece ya en autores como Nayrac o Berze es la participación de la subjetividad o experiencia del paciente en la distinción positivo/negativo. Los intentos contemporáneos de identificar síntomas negativos con básicos en el sentido de Huber (véase anteriormente) no han tenido en cuenta paradójicamente esto y se han basado en un criterio etiopatológico, identificando ambos conceptos con el de síntoma primario bleuleriano o cercano a sustrato o proceso morboso. Sin embargo, ya Nayrac 80, al resumir el punto de vista francés sobre el automatismo mental de su época (la década de los veinte), atribuye un carácter negativo o inhibitorio al automatismo motor que es detectado y referido por el paciente como la incapacidad o pasividad para realizar alguna actividad. Berze 81, por su parte, distingue entre los síntomas procesuales, primarios o activos de la esquizofrenia (debidos a la insuficiencia primaria de la actividad psíquica) y los síntomas secundarios o defectuales (resultantes de la lesión del tejido cerebral a la que conduce el proceso morboso). Mediante el análisis fenomenológico de las experiencias psíquicas del paciente reconstruye la sucesión lógica de éstas. Para Berze, la experiencia subjetiva del paciente es fundamental en la distinción entre síntomas primarios y secundarios, ya que los primeros son detectados subjetivamente por el sujeto mientras que los segundos únicamente pueden ser detectados por el observador 59 . Gruhle 82, por su parte, critica la distinción de Berze y defiende que tanto los síntomas  plus como los minus son primarios o expresión (hiperfase e hipofase) del proceso morboso esquizofrénico y que, en las fases, inicialmente son experimentados de forma subjetiva por el paciente. En este sentido, sigue a Berze y a la escuela fenomenológica y considera las experiencias subjetivas del paciente como esenciales, y así la incomprensibilidad de los motivos es un elemento central en la identificación de los síntomas primarios d. dComo contraste, un autor contemporáneo como Frith 55 denomina síntomas positivos (alucinaciones, delirios, vivencias de control) a las anomalías de la experiencia del sujeto y negativos a las anomalías conductuales conductual es o signos (pobreza de habla, retraimiento social). Trastorno cognitivo básico (autopercibido) El término experiencias subjetivas se ha utilizado en ocasiones como alternativa a todo un conjunto de denominaciones que presuponían, de una forma más o menos explícita, la existencia de un mecanismo etiopatogénico subyacente28. Términos como síntomas básicos 36, disfunción cognitiva subjetiva83 o trastornos cognitivos autopercibidos 84 se refieren a una alteración o alteraciones subyacentes expresadas mediante las quejas o experiencias subjetivas. Los autores, sin embargo, no coinciden sobre la naturaleza de esta alteración subyacente. La existencia de un trastorno fundamental o primario subyacente a la sintomatología expresada por el paciente esquizofrénico se ha postulado prácticamente desde la incepción del cuadro a finales del siglo XIX. Teorías que proponen una insuficiencia o deficiencia como responsable de la insania han abundado en la historia de la psiquiatría y en su aplicación a la esquizofrenia, y han sido especialmente relevantes en la psiquiatría continental 59. Así, constructos como energía mental, tono vital o dinámica afectiva se han postulado como disminuidos o alterados en la esquizofrenia. Griesinger 85 postuló un estado de debilitamiento con reducción de la energía de la vida psíquica; Kraepelin 86, un debilitamiento progresivo conducente a la demencia; Janet 87 , una disminución (abaissement) del nivel mental; Bleuler 77, un debilitamiento de la capacidad asociativa; Kleist 88, un trastorno en la activación; Berze 81 propuso, en primer lugar, una insuficiencia primaria de la actividad psíquica para concretarla, más tarde, como hipotonía de la conciencia 89, Conrad60 apuntó a una reducción del potencial energético, y Janzarik 90,91 , a una insuficiencia dinámica. Huber 36, por su parte, al desarrollar el constructo de síntoma básico, lo asoció a una alteración del procesamiento de la información (mecanismo de filtraje deficitario) resultante de una presunta limbopatía 21 . Las concepciones contemporáneas, de influencia anglosajona, han continuado la tradición de buscar una alteración unitaria, en este caso preferentemente cognitiva, que explicaría la aparición de las ES 28. En virtud de ello se ha postulado la utilidad de éstas al correlacionar mejor que los síntomas tradicionales con las variables biológicas más duras (datos de EEG, imagen cerebral, datos neurofisiológicos). Sin embargo, esta aseveración tampoco se ha confirmado (véase posteriormente). Para algunos autores, en este sentido, las ES estarían relacionadas bien con la mayor conciencia de malestar, anomalía o sufrimiento generalizado (p.  Leidensdru sdruck  ck  o presión de malestar 22) o de alteej., de  Leiden ración del funcionamiento psicosocial 8, bien con la expresión subclínica de los síntomas habituales 92 y, por tanto, serían un conjunto de quejas inespecíficas que aparecen en muchas enfermedades y que expresan deficiencias en distintas áreas 23,93 . 193 Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001 A partir de los trabajos de Meehl 94,95 y su concepto de esquizotaxia, la anomalía subyacente ha sido considerada como un signo de vulnerabilidad del SNC genéticamente determinado que generalmente se asocia con manifestaciones fenotípicas sutiles expresadas por los rasgos esquizotípicos o un conjunto de síntomas que corresponderían a los SB o ES 24,26. De esta forma, éstas constituirían marcadores de rasgo y podrían no obedecer a una sola modalidad de función alterada, sino a un conjunto de ellas que componen la experiencia consciente. De este modo, el trastorno cognitivo primario se trataría de una inestabilidad detectable (y expresada mediante las ES) en las principales modalidades de la experiencia consciente o de la intencionalidad 25 . En consecuencia, parece poco probable que exista un déficit cognitivo específico subyacente en la esquizofrenia y que éste se vincule exclusivamente a factores intrísecos (o estructurales) del procesamiento de la información, sin tener en cuenta el papel desempeñado por otros factores extrínsecos (atencionales, afectivos, volitivos) a dicho proceso 96. Rasgos-diana (target features) Un concepto propuesto recientemente por investigadores americanos y que se relaciona con los modelos anteriores es el de rasgos-diana (target features)97. Ba jo este e ste concept co nceptoo se inclu incluye ye un conju conjunto nto hetero heterogéneo géneo de características clínicas y neurobiológicas que son expresión de la predisposición subyacente a la enfermedad esquizofrénica. Los RD surgen de los modelos de diátesis-estrés y de las teorías etiológicas neuroevolutivas de la esquizofrenia y, además de estar presentes en los esquizofrénicos, también lo están en los familiares no psicóticos. Precisamente los estudios con niños en riesgo y familiares de esquizofrénicos han servido para identificar los RD, que incluyen desde síntomas y signos clásicos (rasgos esquizotípicos, preferentemente negativos) como sofisticadas medidas cerebrales estructurales y funcionales (disfunción de movimientos oculares, alteraciones atencionales, signos neurológicos, trastornos del pensamiento, determinados potenciales evocados auditivos, alteraciones neuropsicológicas y anormalidades funcionales y estructurales del cerebro). A pesar de las similitudes entre la noción de RD y la de síntomas básicos de Huber existen diferencias fundamentales. La principal es que mientras los SB son, por definición, descritos en primera persona, los RD son objetivos en el sentido de objeto de observación y, por tanto, descritos en tercera persona. No son, por tanto, experiencias subjetivas. Además, mientras que los RD son elementos prepsicóticos (en el sentido en que expresan anomalías neuroevolutivas antes de que se desarrolle la fase productiva o psicótica de la esqui194 zofrenia, ya que una vez producida ésta es probable que otros elementos neurodegenerativos propios de la “toxicidad” de la misma psicosis se superpongan), los SB pueden darse a lo largo del proceso evolutivo de ésta y, por tanto, también en el estado defectual. Tampoco los RD pueden identificarse con los síntomas negativos, aunque alguno de éstos (afecto aplanado, abulia, aislamiento social) forman parte de los rasgos esquizotípicos integrantes en aquéllos. Quizá pueda encontrarse una mayor similitud entre los RD y los síntomas primarios de Bleuler y, en mayor medida, los procesuales de Berze, ya que en este último caso también se distingue otra clase de síntomas (defectuales) superpuestos a los anteriores y originados por mecanismos diferentes 59. Medición de las experiencias subjetivas Existen numerosos instrumentos de medición de las ES. Los más utilizados son los derivados del constructo de los síntomas básicos de Huber y desarrollados por su grupo: el FBF 50 y la BSABS 40. Otros instrumentos procedentes de la psiquiatría germana son el Test de Autoevaluación y Autoensayo (SST) 98, la Escala de Günzburg para los Síntomas Básicos (GSBS) 99, la Escala de Intencionalidad (InSka) 100 o, recientemente, el Inventario de Esquizofrenia de Eppendorf  (ESI)101 . En general, los instrumentos germanos son comprehensivos e incluyen una serie de áreas o categorías de estudio no sólo cognitivas sino también afectivas, de afrontamiento, vegetativas, etc. Por el contrario, los instrumentos desarrollados por autores anglosa jo n es , g en er a lm en te , so n má s c ir cu n sc r it o s a l as categorías cognitivas (SDSS, ISE, SEDSS). Algún instrumento trata de ser la versión autoaplicada de un instrumento heteroaplicado de síntomas negativos (SENS)17. Aunque la mayoría de los instrumentos son autoaplicados, existen algunos en los que la existencia o no del síntoma la determina el observador (BSABS, ISE, SEDSS, InSka). Los principales instrumentos de evaluación de las ES, su descripción y características principales, así como los principales estudios empíricos que los utilizan, quedan recogidos en la tabla 1. Principales estudios empíricos La mayoría de los estudios empíricos sobre ES han utilizado el FBF o, en menor, medida, la BSABS. La razón de la preferencia por el FBF no queda explícita en los trabajos, pero es probable que su carácter autoaplicado haya influido en la preferencia sobre la BSABS. Los resultados de los principales trabajos empíricos quedan agrupados en la tabla 2. Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.M. VILLAGRÁN.– ANÁLISIS CONCEPTUAL DE LOS SÍNTOMAS O EXPERIENCIAS SUBJETIVAS DE LA ESQUIZOFRENIA: UNA REVISIÓN CRÍTICA Variables demográficas La mayoría de los trabajos sobre ES soslayan las referencias a la relación entre ES y características demográficas de la muestra. Süllwold 51 señaló la ausencia de relación entre puntuación del FBF y variables como la edad, el sexo y el nivel educativo. Otros autores, sin embargo, encontraron en sus muestras una relación inversa entre ES y edad 18 y nivel educativo 102, y directa con sexo femenino102,103 en esquizofrénicos pero no en controles, donde el predominio era masculino 104. Variables clínicas Aunque, en teoría, las ES han surgido de constructos relacionados con los síntomas defectuales o negativos, la mayoría de los estudios empíricos correlacionan ES con psicopatología general en la esquizofrenia y alguno con funcionamiento social 32. Sin embargo, el estudio de Simhandl et al 93 cuestiona esta asociación y concluye que la puntuación FBF apenas se relaciona con síntomas como trastornos formales del pensamiento y no aporta información acerca del funcionamiento social del paciente esquizofrénico. En diversos estudios se encuentra relación entre ES y concepciones schneiderianas (con mayor énfasis en sintomatología positiva) de esquizofrenia 84,102,105 o con síntomas positivos 7,106, aunque en otros estudios no 50,93,107. La relación entre ES y síntomas negativos también es controvertida. Mientras que algunos autores encuentran una relación directa a partir de las 6 semanas de remisión de la fase aguda de la esquizofrenia 108, o entre un subgrupo de ES relacionado con lenguaje 109,110 o cognición 3,7,26,111 , otros no encuentran esta relación27,84,105,106,112. La relación entre ES e insight , premisa en modelos como el de síntomas básicos de Huber, se confirma en algún trabajo 105 aunque no se estudia en la mayoría. Diversos trabajos encontraron relación entre ES y ansiedad y depresión como rasgos de neuroticismo27,113-115 y con depresión y vulnerabilidad a la depresión116 y alexitimia110 en esquizofrénicos. La mayoría de los autores apunta a una heterogeneidad de la ES7,18,101 e incluso las dividen en positivas y negativas28,46, aunque en otros trabajos se encuentra una cierta unidimensionalidad subyacente a las ES medidas por el FBF, lo que apuntaría a cierta unidad sindrómica 19. En lo referente a la relación entre ES y fase evolutiva de la esquizofrenia los datos son muy variados. Mientras que, de acuerdo con su modelo teórico, los trabajos del grupo de Bonn señalan la presencia de las ES en las fases de preagudización21,36,41-44 y defectual34-37, otros trabajos encuentran ES en las fases agudas 20,58,112,116 . La estabilidad temporal de las ES también arroja resultados contradictorios: mientras que la mayoría de los trabajos apunta a cierta estabilidad 17,24,104,112 o al menos de algún subgrupo como el cognitivo 27 otros apun- tan a una gran variabilidad entre las distintas ES 18 o a una disminución a partir de las 6 semanas 108. Finalmente, la especificidad diagnóstica de las ES también es un aspecto altamente controvertido. Algunos estudios han encontrado mayor prevalencia de ES en esquizofrenia que en otras afecciones psiquiátricas 107,117, aunque en algún caso únicamente de ciertas ES 27. Otros, por contra, han encontrado ES en normales y una prevalencia similar en esquizofrenia y otros trastornos neuropsiquiátricos23,98,118-120 . La “especificidad dentro de la inespecificidad” abogada por Huber 16 para los síntomas básicos tampoco se ve refrendada en lo concerniente al poder discriminativo entre trastornos de las ES que sólo radica en determinados ítems o subescalas43,44,47,48,121-124 o es inexistente para discriminar entre subtipos de esquizofrenia 58,110. El valor pronóstico tampoco queda claro. Por un lado, se apunta una relación entre los ítems cognitivos de la BSABS y la aparición de psicosis41, pero, por otro, se señala la ausencia de relación entre ES y mal pronóstico 116. Variables neurofisiológicas y neuropsicológicas Una vez más los resultados son contradictorios. Aunque en algunos trabajos se encuentra relación entre las ES y determinadas alteraciones cognitivas, como un mayor tiempo de reacción en tareas de elección y vigilancia125,126, alteraciones en movimientos oculares 127 y variación contingente negativa 83, amplitud disminuida de la onda P3003,128, signos de frontalidad 129 o respuesta electrodérmica atenuada130, en otros no se encuentra relación131,132 o se apunta a una relación con determinadas ES o ítems 133 o únicamente en las fases defectuales, pero no en las agudas 83. CONCLUSIONES El constructo teórico de las experiencias subjetivas (ES) surge de la necesidad de recuperar las descripciones en primera persona y los aspectos subjetivos o experienciales del paciente, un tanto descuidados desde la reinante perspectiva neokraepeliana, objetivista de la psiquiatría actual, de predominio anglosajón. No es de extrañar, por tanto, que los principales valedores del constructo sean psiquiatras continentales. El constructo ha sido aplicado preferentemente a la esquizofrenia con la presunción de que podía tener un importante valor heurístico. A pesar de que escasean las definiciones conceptuales de lo que se entiende por ES, parece colegirse de la mayoría de los trabajos analizados que se apunta a un conjunto sindrómico diverso de quejas referidas por el paciente, que son la expresión de una alteración o grupo de alteraciones subyacentes, preferentemente de tipo cognitivo, aunque también se incluyen aspectos relacionales, de funcionamiento social, afronta- 195 Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001 TABLA I. Principales instrumentos de evaluación de las experiencias subjetivas Instrumentos de evaluación de las ES Inventario Psicopatológico de Francfort (FBF) (Süllwold, 1977, Süllwold y Huber, 1986)134 Descripción Componentes Ventajas y limitaciones Principales estudios empíricos Autoaplicado 3.ª 10 subescalas (pérdida de La más utilizada y Hasse-Sander et al, 1982; versión (FBF-3) control, percepción estudiada. Süllwold, 1986a 135,b; con 98 ítems simple y compleja, Traducida a Brenner et al, 1987; Kick, más 8 ítems de lenguaje, pensamiento, diversos idiomas 1991; Peralta y afrontamiento memoria, motricidad, (incluido español). Cuesta,1989a, b,1991,1992, pérdida de Heterogénea y 1998, Peralta et al, 1992; automatismos, extensa Cuesta et al, 1996; Williams anhedonia y ansiedad et al, 1984; Simhandl et al, y sobrestimulación 1986; Van den Bosch y 4 factores (alteración Rozendaal, 1988; Böker et cognición/pérdida al, 1989; Stanghellini et al, automatismos, 1991; Stanghellini y Ricca, percepción y motricidad, 1995; Mass et al, anhedonia y 1995,1997,1998; Ricca et sobrestimulación) al, 1997; Pallanti et al, 1999 Escala Bonn para Heteroaplicada Evaluación de los 98 ítems Síntomas Básicos (BSABS) (Gross et al, 1987) 5 categorías (deficiencias dinámicas con síntomas minus directos, indirectos, alteraciones del pensamiento, de la percepción y de la acción, cenestesias y trastornos vegetativos centrales) más una de afrontamiento Coherente con el Ebel et al, 1989; Klosterkötter, constructo teórico 1992; Klosterkötter et al, del que parte. 1992, 1994, 1996; Gross et Utilizada en al, 1992; Resch et al, estudios 1993136; Mass et al, 1997; longitudinales, Bechdolf et al, 1998; principalmente Fabisch et al, 2001 por grupo de Bonn. Versión en español Escala Subclínica (Sub-S) (Pethö y Bitter, 1985) Autoaplicada, 2 subescalas: experiencia 27 ítems (19 ítems) y conducta extraídos de (8 ítems) descripciones del estado de defecto puro de Huber Heterogénea. Basada Pethö y Bitter, 1985 en una serie de quejas médicas Subjective Deficit Syndrome Scale (SDSS) (Bitter et al, 1989, Jaeger et al, 1990) Autoaplicada, Nerviosismo, irritabilidad, 19 ítems basados insomnio, falta de en la subescala energía, cenestesias, de experiencia anhedonia, alteraciones de la Sub-S vegetativas, etc. Homogénea. Predominancia cognitiva Bitter et al, 1989, Jaeger et al, 1990 Interview on Subjective Experiences (ISE) (Cutting y Dunne, 1989) Heteroaplicada 7 áreas (percepción visual, auditiva, lenguaje, atención, movimiento, pensamiento, espacio) Predominancia cognitiva Cutting y Dunne, 1989 Subjective Experience of  Heteroaplicada, Deficits in 21 ítems Schizophrenia Scale extraídos de (Liddle y Barnes, SANS de 1988) Andreasen y descripción de estado de defecto de Huber 6 grupos (pensamiento, emoción, energía, percepción, intolerancia al estrés, movimiento voluntario) Experiencia subjetiva de déficit. Sintomatología negativa y deficitaria Liddle y Barnes, 1988, Liddle et al, 1993, Yon y Loas, 2000 Subjective Experience of  Autoaplicada, Negative Symtoms 24 ítems que Scale (SENS) (Selten son la versión et al, 1993) subjetiva de la SANS 5 áreas (aplanamiento afectivo, alogia, abulia/apatía, anhedonia/asocialidad, atención)  Insight o conciencia Selten et al, 1993 de los síntomas negativos (Continúa en pág. siguiente) 196 Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.M. VILLAGRÁN.– ANÁLISIS CONCEPTUAL DE LOS SÍNTOMAS O EXPERIENCIAS SUBJETIVAS DE LA ESQUIZOFRENIA: UNA REVISIÓN CRÍTICA (Continuación) Instrumentos de evaluación de las ES Descripción Interview Schedule for Auto-Experiences Yielded in Schizophrenia (ISAYS) (Kim et al, 1994) Autoaplicado, 26 ítems a partir de descricpiones de pacientes y casos clínicos Componentes 2 factores: A (experiencia subjetiva de síntomas negativos) y B (experiencia prepsicótica) Ventajas y limitaciones Heterogénea. Validada en muestra japonesa Principales estudios empíricos Kim et al, 1997 Frankfurt-Pamplona Autoaplicada, Un único factor que agrupa Breve y de fácil Subjective Experience 18 ítems a partir los 18 ítems con más aplicación. Scale (F-PSES) de análisis peso específico Homogénea. (Cuesta et al, 1995) factorial de Predominancia FBF cognitiva Cuesta et al, 1995, 1996 Rome Basic Disorder Scale (RBDS) (Ciani et al, 1999) 137 Autoaplicado Ciani et al, 1999 Eppendorf  Schizophrenia Inventory (ESI) (Mass, 2000) Autoaplicado, 8 áreas (pensamiento, No estudios 138 ítems habla, memoria, pérdida empíricos. extraídos de de automatismos, Heterogénea. otras escalas percepciones visuales y Extensa (BSABS, FBF, auditivas, percepción Chapman y corporal, control motor, Chapman, etc.) experiencias cuasipsicóticas) 4 factores: AS (alteración habla y atención), IR (ideas de referencia), AU (inseguridad auditiva), DP (percepción desviada) Mass, 2000 Otros instrumentos Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) (Broadbent et al, 1982) Autoaplicado, 25 ítems Percepción, memoria, funciones motoras Frecuencia de fallos Van den Bosch et al, 1993. subjetivos en la Horner et al, 1999 cognición Test de autoexperiencia y autoevaluación (SST) (Possl et al, 1990) Autoaplicada, 28 ítems 2 subescalas (autoexperiencia y autoestima) Valoración del self  Possl et al, 1990 Escala Autoaplicada de Günzburg para los Síntomas Básicos (GSBS) (Blumenthal et al, 1989) Autoaplicada, 52 ítems 3 categorías (reducción de energía, déficit cognitivo, desviación cognitiva) más una cuarta de fiabilidad Escasos trabajos empíricos Blumenthal et al, 1989, Wolfersdorf et al, 1995 Escala de Intencionalidad (InSka) (Mundt et al, 1985) Heteroaplicada, en 6 subescalas 2 versiones, de (psicomotricidad, 120 y 60 ítems lenguaje, afectividad, delirio y autismo, motivación, conducta social) Mide la capacidad para construir la realidad interpersonal Huerkamp, 1987 138 Mundt et al, 1989 Escala de Bienestar de Francfort (FBS) (Süllwold y Herrlich, 1987)139 Autoaplicada, 36 ítems miento o autoestima. Sin embargo, esta aseveración no está suficientemente validada y no queda claro si se trata de marcadores de rasgo o estado, si son precursores o no de los síntomas de primer y segundo Versión reducida de la FBF. Süllwold y Herrlich, 1987 Escasos trabajos empíricos grado o, por el contrario, se trata de síntomas subclínicos o quejas inespecíficas. En todo caso, la consideración de las ES como una unidad sindrómica parece cuestionable. 197 Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001 TABLA 2. Principales estudios empíricos de las experiencias subjetivas en la esquizofrenia Experiencias subjetivas (ES) y esquizofrenia I. Variables Edad demográficas Sexo Conclusiones No relación Relación inversa con edad No relación Predominancia femenina Predominancia masculina Nivel educativo No relación Relación inversa II. Variables clínicas Psicopatología general Relación directa en fase aguda No relación Síntomas positivos Relación directa Estudios empíricos Süllwold, 1986a, Peralta y Cuesta, 1989b Liddle y Barnes, 1988 Süllwold, 1986a, Peralta y Cuesta, 1989b, Liddle y Barnes, 1988 Peralta y Cuesta 1989b, 1992 (en pacientes esquizofrénicos) Jimeno Bulnes et al, 1995 (en controles, no relación en esquizofrenia) Süllwold, 1986a, Bitter et al, 1989, Peralta y Cuesta, 1989b Peralta y Cuesta, 1992 Liddle y Barnes, 1988, Bitter et al, 1989, Jaeger et al, 1990, Jimeno Bulnes et al, 1995, Pallanti et al, 1999, Gómez-Feria et al, 2001 Simhandl et al, 1986 Peralta y Cuesta, 1991, 1992, Peralta et al, 1992 (relación con concepción schneideriana de esquizofrenia), Kim et al, 1997 (relación con factor B de su escala), Yon y Loas, 2000, Gómez-Feria et al, 2001 No relación Süllwold, 1977 (no correlación entre BS y concepto schneideriano de esquizofrenia) Simhandl et al, 1986 (no correlación con alteración del pensamiento), Bitter et al, 1989 Relación directa Kick, 1991 (a las 6 semanas de la remisión de la fase aguda), Stanghellini et al, 1991, Stanghellini y Ricca, 1995 (en particular con el factor relacionado con el lenguaje), Mass et al, 1997, Kim et al, 1997 (relación con factor A de su escala), Pallanti et al, 1999 Gómez-Feria et al, 2001 (con subescala de pensamiento en FBF) No relación Jaeger et al, 1990, Peralta y Cuesta, 1991 Peralta et al, 1992, Van den Bosch et al, 1993 Yon y Loas, 2000  Insight  Relación directa Peralta y Cuesta, 1992 Especificidad diagnóstica Mayor frecuencia en esquizofrenia que en otras patologías psiquiátricas Ebel et al, 1989, Bitter et al, 1989 (más en esquizofrenia que en depresión), Van den Bosch et al, 1993 (no todas las experiencias subjetivas: únicamente la sobreestimulación) Teusch, 1985, Mundt y Kasper, 1987, Mundt et al, 1989, Pössl et al, 1990, Peralta y Cuesta, 1998 Stanghellini y Ricca, 1995 (ES no diferencian entre esquizofrenia paranoide y no paranoide, Fabisch et al, 2001 (escaso poder discriminativo, más frecuentes en formas paranoides e indiferenciadas) Mass et al, 1995, 1998 (entre alcohólicos y esquizofrénicos), Klosterkötter et al, 1992, 1996, 1997, Bechdolf et al, 1998 (los ítems cognitivos y la irritación interpersonal discriminan entre psicosis y no psicosis) Gross et al, 1992 (24 ítems cognitivos de la BSABS predicen la aparición de psicosis), Peralta y Cuesta, 1998 (predictores clínicos diferentes en esquizofrénicos, esquizoafectivos y afectivos) Peralta y Cuesta, 1989a (no relación entre SE y mal pronóstico) Síntomas negativos Prevalencia similar en otros trastornos psiquiátricos Poder discriminativo escaso entre subtipos de esquizofrenia Poder discriminativo en determinadas subescalas Valor pronóstico Escaso poder predictivo (Continúa en pág. siguiente) 198 Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/11/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.M. VILLAGRÁN.– ANÁLISIS CONCEPTUAL DE LOS SÍNTOMAS O EXPERIENCIAS SUBJETIVAS DE LA ESQUIZOFRENIA: UNA REVISIÓN CRÍTICA (Continuación) Experiencias Subjetivas (ES) y esquizofrenia Afectividad Conclusiones Relación con ansiedad y depresión Estudios empíricos Nideffer, 1976, Broadbent et al, 1982, Hood et al, 1987, Van den Bosch et al, 1993 (correlación con ansiedad y depresión como rasgos de neuroticismo), Liddle et al, 1993 (relación con depresión y vulnerabilidad a depresión en esquizofrénicos), Stanghellini y Ricca, 1995 (subescala de lenguaje correlaciona con alexitimia) Huber, 1957a,b, 1966, Huber et al, 1980, Kick, 1991 (a partir de las 6 semanas de remisión de la fase aguda correlacionan con síntomas negativos) Cutting y Dunne, 1989, Jaeger et al, 1990, Peralta y Presencia en fases agudas Cuesta, 1989, Fabisch et al, 2001 Huber, 1966, Klosterkötter, 1988, 1992; Gross et al, 1992, Presencia preagudización Gross, 1997 Liddle y Barnes, 1988 (gran variabilidad entre los ítems); Estabilidad a lo largo de la Jaeger et al, 1990 (no cambio en puntuaciones globales evolución en 6 meses); Kick, 1991 (reducción a la mitad a las 6 semanas y a un tercio a los 6 meses); Van den Bosch et al, 1993 (estabilidad de los aspectos más cognitivos en 3 meses); Selten et al, 1993 (estabilidad en 2 meses); Vargas et al, 1995, Jimeno Bulnes et al, 1996 (estabilidad en 8 meses) Funcionamiento Relación directa con variables del Brekke et al, 1993 psicosocial estado funcional Liddle y Barnes, 1988; Klosterkötter et al, 1994 (positivas Unidad sindrómica Heterogeneidad de las ES [cognitivas y cenestésicas] y negativas [el resto]); Kim et al, 1997, Mass, 2000 Peralta y Cuesta, 1994, Cuesta et al, 1996 Unidad sindrómica Fases evolutivas III. Variables neurofisiológicas y neuropsicológicas Presencia en fase defectual Relación con alteraciones cognitivas No relación Relación compleja La confusión conceptual que transmite el constructo se traduce en una multitud de escalas de evaluación cuyos resultados apenas han sido constrastados. Tampoco resulta sorprendente que, en virtud de todo esto, los datos de la investigación empírica sean contradictorios. De la necesidad de retomar y mejorar las descripciones psicopatológicas (haciendo uso del nivel descriptivo en primera persona) no se sigue que se tenga que asumir el constructo teórico de las ES (o los que le acompañan, como SB, SN y SP, etc.), tal como se ha defendido en los trabajos de la última década. Si aceptamos la heterogeneidad de este constructo, quizá tenga más sentido ver qué aspectos descritos en primera persona (síntomas y no síndromes) pueden ser modelizados teóricamente, de tal forma que se correlacionen con variables de un nivel inferior (neurofisiológicas, imagen cerebral). Existe evi- Hasse-Sander et al, 1982 , Böker et al, 1988 (tiempo de reacción en elección y vigilancia); Gaebel et al, 1987 (movimientos oculares); Van den Bosch y Rozendaal, 1988 (tiempo de reacción, movimientos oculares y VCN); Pallanti et al, 1997, 1999 (amplitud disminuida de P300); Cuesta et al, 1995, 1996 (signos frontales); Wolfersdof et al, 1995 (respuesta electrodérmica) Williams et al, 1984 (tiempo de relación en elección); Brenner et al, 1987 (tiempo de reacción y espectro de aprehensión) Zinner et al, 1990 (sólo con algunos ítems); Van den Bosch y Rozendaal, 1988 (tras la remisión de fase aguda, pero no durante ésta) dencia a este respecto de que son determinadas subescalas, ítems o síntomas incluidos en el constructo ES los que se correlacionan mejor con variables más duras, neurofisiológicas y neuropsicológicas, por lo que quizá esta vía podría ser más útil en la investigación en psiquiatría. BIBLIOGRAFÍA 1. Strauss JS. 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REVISIONES

Anlisis conceptual de los sntomas o experiencias subjetivas de la esquizofrenia: una revisin crtica
J.M. Villagrn*
Unidad de Psiquiatra. Hospital de Jerez de la Frontera. Cdiz. Servicio Andaluz de Salud.

INTRODUCCIN
A finales de los aos ochenta surge un inters renovado por el estudio de los denominados sntomas o experiencias subjetivas (ES) de los pacientes esquizofrnicos. La expresin de este inters queda reflejada en la aparicin del nmero monogrfico de Schizophrenia Bulletin auspiciado por John Strauss y Sue Estroff quienes, junto a autores europeos como Romme, Escher, Cutting o de Vries, proponen la creacin de una nueva psiquiatra dinmica en la que se tengan en cuenta las experiencias personales del paciente1,2. Sin embargo, la delimitacin de lo que se entiende por experiencia subjetiva del paciente ha distado de ser una tarea simple, tanto por el cuestionamiento de la capacidad introspectiva del sujeto, especialmente del esquizofrnico, para dar cuenta de sus experiencias como por la dificultad de distinguirlas de otros sntomas referidos por el paciente y de identificarlas de una forma fiable. La psicopatologa descriptiva desde su origen a mediados del siglo XIX ha hecho uso de las descripciones de la subjetividad del paciente. No es posible concebir una psiquiatra dinmica sin referencias a sta. Sin embargo, paradjicamente, el desarrollo de la psiquiatra dinmica a lo largo del siglo XX ha favorecido el descuido de las ES, entendidas como descripciones en primera persona, fundamentalmente por la influencia de tres tendencias o tradiciones3. Por un lado, la irrupcin de la corriente fenomenologicoanaltica (en el sentido de Jaspers) en psiquiatra supuso dotar al terapeuta de la capacidad de situarse, mediante la empata (Einfhlen), en la piel del paciente para poder aislar, a travs de la epoj, los elementos esenciales de la subjetividad del paciente y
*Trabajo

convertirse, as, en virtud de la construccin intersubjetiva de la conciencia de ste, en su privilegiado descriptor4. Por otro lado, la tradicin psicoanaltica prestaba atencin a los contenidos subjetivos de la conciencia del sujeto como paso previo para descubrir los procesos inconscientes, verdadero objeto de estudio y, en todo caso, como expresin de los esfuerzos de autoengao y ocultamiento de los mismos. Finalmente, la corriente neokraepeliniana que surge a mediados de los aos setenta en la psiquiatra americana pone el acento en una psicopatologa cuyas unidades de anlisis estn definidas operativamente y sean fcilmente objetivables (y susceptibles de estudio emprico), por lo que otro tipo de descripciones tradicionalmente aceptadas van cayendo en desuso y se ven excluidas de los sistemas clasificatorios internacionales en beneficio, en el caso de la esquizofrenia, de los sntomas ms conspicuos, schneiderianos5. La necesidad de recuperar las descripciones en primera persona del paciente como fuente de anlisis psicopatolgico surge como reaccin a este proceso. Para ello se postula un nuevo constructo, el de las ES y se apunta la necesidad de desarrollar investigaciones empricas a partir de ste5. Sin embargo, la produccin cientfica surgida en esta rea en la ltima dcada, y que sigue producindose en la actualidad, dista mucho de haber sido provechosa, principalmente por su confusin conceptual.

QU SON LAS EXPERIENCIAS SUBJETIVAS?


Lo primero que llama la atencin en los estudios contemporneos de ES es la ausencia de una definicin o anlisis conceptual del objeto de estudio. Salvo escasas excepciones, preferentemente de autores japoneses6-8, la mayora de los trabajos asume una definicin operativa de las ES como resultado o puntuacin global del instrumento utilizado, instrumento que o fue elaborado a partir de un constructo terico diferente (sntomas bsicos, sntomas negativos) o bien aprehende exclusivamente

realizado durante la estancia del autor en el Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Cambridge (Dr. German Berrios). Financiado por Servicio Andaluz de Salud, PFI 7/00. Correspondencia: Dr. J. M. Villagrn Unidad de Psiquiatra. Hospital de Jerez de la Frontera. Carretera de Circunvalacin, s/n. 11407 Jerez de la Frontera. Cdiz. Correo electrnico: [email protected]

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aquellos aspectos de esa experiencia subjetiva ms fcilmente objetivables y que ya estn recogidos en otras escalas de evaluacin objetiva o externa (alteraciones cognitivas, del lenguaje). Una primera definicin intuitiva de las ES es aquella que las identifica con lo que en lenguaje filosfico se denominan estados mentales; esto es, lo que aparece en la conciencia del sujeto. Sin embargo, una mayor precisin conceptual apuntara a que las ES se refieren precisamente a los aspectos propiamente subjetivos de los estados mentales, los raw feelings9, qualia, o aquello en que consiste ser o estar en un determinado estado mental (la sensacin de rojo al percibir el color rojo, la de experimentar dolor o placer, etc.)10. Estos qualia nicamente pueden ser accesibles por el propio sujeto, por lo que precisan de una descripcin en primera persona ya que no pueden ser objeto de observacin por un tercero. Esta caracterstica de los qualia ha hecho que se cuestione su naturaleza11 o se esgrima para sealar la imposibilidad de hacer ciencia con ellas12. Sin embargo, parece claro que el que un objeto sea inobservable no implica que no pueda ser conocido cientficamente. Los electrones o los agujeros negros tampoco lo son y son muy tiles en ciencia. Por otra parte, que algo sea subjetivo no implica que no pueda ser conocido objetivamente (mediante la ciencia). A este respecto, dos sentidos distintos del binomio objetivo/subjetivo se mezclan en esta objecin: el ontolgico y el epistemolgico13. En este ltimo si de algo se dice que es objetivo quiere decir que es verificable en el sentido que puede verse si es falso o verdadero sin que ello dependa de las preferencias, actitudes o prejuicios de los sujetos. Subjetivo sera lo contrario. Si yo digo que los Beatles provenan de Liverpool, la verdad o falsedad de esta proposicin no depende de las actitudes, prejuicios o preferencias de nadie: es un hecho que puede ser verificable (confirmado o falseado). Si, por el contrario, digo que los Beatles son los mejores msicos del siglo XX estoy emitiendo un juicio subjetivo que depende de las preferencias del sujeto emisor y que no puede verificarse (cul es el test que nos dice quin es el mejor msico?). En el sentido ontolgico, los trminos subjetivo/objetivo significan algo muy distinto. Algunas cosas tienen un modo de existir subjetivo (p. ej., mi dolor de cabeza), esto es, nicamente existen en la medida en que son experimentadas por alguien, un ser humano o animal. Otras cosas (las plantas, mi ordenador, un zapato) tienen un modo de existencia objetivo y no precisan ser experimentados por nadie para existir. La ciencia busca objetividad en el sentido epistmico, pero eso no quiere decir que nicamente estudie entidades cuya existencia es ontolgicamente objetiva (p. ej., puedo hacer ciencia de mi dolor de cabeza)a. La consideracin de las ES como qualia implica que su nivel de descripcin psicopatolgica es exclusiva-

mente en primera persona. sta sera pues una caracterstica fundamental de las ES que las distinguira de otro tipo de acontecimientos neurofisiolgicos o psicolgicos que bien podran ser descritos en tercera persona. Aunque algn autor resalta este rasgo como definitorio 16, la mayora de los trabajos contemporneos no aclaran si ES es sinnimo de descripcin en primera persona y, por tanto, de autoevaluacin o evaluacin introspectiva, e incluso conciben las ES simplemente como darse cuenta o ser consciente de la existencia de sntomas, por otro lado perfectamente observables por un tercero17,18. A este respecto, resulta curioso el que un gran nmero de los principales instrumentos de evaluacin de las ES en psiquiatra, incluido el del grupo de Huber (vase posteriormente), son instrumentos heteroaplicados, esto es, el juicio acerca de la presencia o ausencia de un tem o de la intensidad del mismo lo lleva a cabo un observador y que incluso alguno de los tems pueda ser observado (p. ej., prdida de automatismos). Una segunda cuestin radica en la naturaleza de las ES. Tambin aqu reina la confusin y se pueden encontrar autores que los identifican no con los aspectos subjetivos de una serie de acontecimientos neurofisiolgicos, por otra parte observables ms tarde o ms temprano por otros mtodos, sino con un clster sintomtico distinto, homogneo, con entidad clnica o sindrmica19 que representa la percepcin introspectiva de alteraciones cognitivas leves o moderadas, como expresin de la conciencia de una serie de sntomas objetivables, en particular los sntomas negativos17, expresin referida o verbalizada de una serie de alteraciones cognitivas muy diversas20, microsntomas iniciales que evolucionan a sntomas productivos y contituyen su estructura bsica21, expresin de malestar general y de afrontamiento de los sntomas22,5, reduccin del potencial psicolgico o trastorno cognitivo pasajero23, expresin de una vulnerabilidad o marcador de rasgo de la esquizofrenia24-26 o la expresin de una monitorizacin defectuosa y, por tanto, subsidiarios de estudio por s mismos27. A este respecto, Iwawaki8 distingue tres niveles o grados de ES en la esquizofrenia: un primer nivel de sntomas subjetivos generales, referentes a estados mentales o neurolgicos; un segundo nivel de conciencia o monitorizacin de dficit de las funciones mentales, y un tercer nivel de conciencia de experien-

aLa distincin de Jaspers4,14 entre sntomas subjetivos y objetivos es paradigmtica del uso de ambos criterios, ontolgico y epistemolgico, entremezclados. As, para Jaspers los sntomas subjetivos no son solamente aquellos vivenciados por el paciente y descritos en primera persona, sino tambin los que para ser captados por el observador requieren un mecanismo especial distinto al procedimiento sensorial y lgico de captacin de los sntomas objetivos: la empata. Esta va de acceso privilegiado a las experiencias subjetivas15 est en la base de concepciones ms modernas como la de sntomas bsicos de Huber (vase posteriormente).

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cias distorsionadas de la propia realidad. Este autor apunta que la significacin de las ES puede variar dependiendo de la fase evolutiva del cuadro clnico y, as, en la fase aguda expresar alteraciones cognitivas leves y en la defectual, la alteracin de la autocognicin28. Huber29 tambin seala 3 niveles en sus sntomas bsicos, desde los ms generales e inespecficos hasta los sntomas productivos schneiderianos, pasando por los sntomas bsicos propiamente dichos. Strauss5 incluye dentro de las ES procesos de cambio en el estado mental del sujeto enfermo, estados intermedios que no se corresponden con ninguna categora sintomtica establecida (p. ej., fenmenos auditivos entre voces y pensamientos), narrativas autobiogrficas30 y datos cualitativos y procesos psicolgicos e interactivos de la persona con su trastorno (afrontamiento). Otros aaden aspectos relativos al self31, la autoestima32 o adaptacin al medio social33.

Principales constructos tericos relacionados


Generalmente, las ES se identifican con constructos previos que tienen sus propios problemas conceptuales (sntomas negativos) o metodolgicos (sntomas bsicos), sin que se expongan las ventajas. Como consecuencia proliferan los instrumentos que preconizan la aprehensin de las ES desde distintos modelos o posiciones tericas y su aplicacin emprica rara vez se contrasta con los datos de otros instrumentos, por lo que no es de extraar el carcter contradictorio de los resultados obtenidos (vase posteriormente). Sntomas bsicos El concepto de sntomas bsicos (SB) procede de los trabajos de Huber et al en Berln desde finales de los cincuenta16,21,29,34-48. Huber, a pesar de ser el principal discpulo de Schneider y de resaltar la importancia de la distincin entre sntomas de primer y segundo rango por ste49, estaba interesado en la bsqueda sistemtica de los sntomas fundamentales de la esquizofrenia en el sentido bleuleriano pero, al contrario que ste, basndose en las autodescripciones y experiencias del paciente. Huber sigue en esto a Jaspers y su distincin entre experiencias predio de la fenomenologa y sntomas de expresin o conducta4,14. En este sentido, los sntomas fundamentales de Bleuler y los accesorios de tipo catatnico perteneceran a la segunda categora, mientras que los accesorios delirantes y alucinantes y los de Schneider de primer y segundo rango, a la primera. Para Huber, los SB seran vivencias subjetivas primarias y, por tanto, exclusivamente descritas en primera persona, de carcter diverso (referidas al rea psicomotriz, a la atencin, afectivas, corporales), pero deficitario (expresin en forma de queja subjetiva del dficit o ano190

mala cognitiva fundamental), que subyacen y constituyen la base (de ah su nombre) de los sntomas tradicionales y estn presentes antes, durante y despus de los mismos, supuestamente ms cercanas (a veces se les apellida cercanos al sustrato) o siendo la expresin ms directa del dficit cognitivo resultante de la anomala neurobiolgica caracterstica en la psicosis21,29. La concepcin de los SB de Huber et al parte de las siguientes premisas: a) asume un modelo psicopatolgico fenomenolgico-analtico jaspersiano, poniendo el acento en las vivencias o experiencias subjetivas del paciente tal y como son descritas por ste, en primera persona; b) concibe la esquizofrenia desde un modelo evolutivo, diacrnico de enfermedad segn etapas o fases clnicas (prepsicticas, psicticas y pospsicticas o defectuales) y como expresin sintomatolgica en distintos niveles evolutivos (nivel 1 de SB inespecficos, nivel 2 de SB propiamente dichos, ms caractersticos de psicosis, y nivel 3 de sntomas psicticos de primer rango schneiderianos); defiende un modelo psicopatolgico estructural y jerrquico en la esquizofrenia en donde la alteracin neurobiolgica (an por conocer) produce el dficit funcional o trastorno cognitivo primario que es expresado de forma subjetiva por el paciente mediante las quejas, o sntomas bsicos (niveles 1 y 2), que mediante la interaccin con una determinada organizacin psicorreactiva o matriz antropolgica del paciente (procesos de adaptacin, mecanismos de afrontamiento, factores estresantes) evolucionan hacia los sntomas psicticos finales o schneiderianos (nivel 3) (p. ej., insercin del pensamiento, alucinacin auditiva) a travs de estados transicionales o intermedios (despersonalizacin, fenmenos como si, Wahnstimmung o humor delirante). De esta forma, mientras la alteracin neurobiolgica pertenecera al mbito prefenomnico y el trastorno cognitivo o dficit funcional primario al transfenomnico, los SB y los de primer orden pertenecen al mbito fenomnico propio de la descripcin psicopatolgica42-44. La expresin clnica de los SB refleja lo anterior. As, el modelo evolutivo de fases clnicas hace que se distingan los estadios bsicos prepsicticos (clster de SB precursores, que aparecen mucho antes del primer episodio psictico y suelen ser reversibles, y prodrmicos, que son previos al episodio psictico agudo, hacia el que evolucionan), los intrapsicticos (SB durante fases productivas, que se dan junto con los sntomas de primer rango) y los pospsicticos (los estadios bsicos en sentido estricto clster de SB reversibles tras episodio agudo y los estadios de defecto puro irreversible). Al conjunto de manifestaciones de los SB a lo largo de todas estas fases se les denomina estadios bsicos en sentido amplio29,38,39. Para la objetivacin y estudio de los SB se han diseado diversos instrumentos, pero los ms utilizados han si-

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do el Inventario Psicopatolgico de Francfort (FBF)50,51 y la Escala Bonn de Sntomas Bsicos (BSABS)40, el primero autoaplicado (el paciente decide si el sntoma est o no presente), y el segundo heteroaplicado (el entrevistador lo decide) (vase posteriormente). Aunque, dentro de las aproximaciones a las ES, el modelo de SB de Huber y su escuela parece ser el ms coherente con los presupuestos tericos de los que parte, tambin presenta importantes limitaciones, algunas de las cuales pueden hacerse extensivas a otras aproximaciones (vase posteriormente). En primer lugar, la caracterstica central de los SB es su exclusiva descripcin en primera persona como resultado de la aplicacin de una actitud fenomenolgica4,29. Sin embargo, desde el punto de vista epistemolgico no parecen existir diferencias entre el conocimiento de los SB y el de otros sntomas de primer rango (alucinaciones auditivas, percepciones delirantes, insercin del pensamiento): todos dependen de la capacidad descriptiva e introspectiva del paciente y de que el entrevistador sea capaz de establecer una relacin emptica y facilitadora con ste, y difcilmente pueden observarse. Adems, en ocasiones es difcil asegurar la exclusividad descriptiva en primera persona para un sntoma considerado bsico (p. ej., sndrome de automatismo y de bloqueo motor, C3.1 y C3.2, respectivamente, en la escala BSABS)21. Por otro lado, la actitud fenomenolgica es un concepto nebuloso y, en todo caso, debe estar presente en unos y otros sntomas. Si se refiere a que la psicopatologa DSM se ha basado casi exclusivamente en los sntomas ms conspicuos, olvidando los ms sutiles, no habra nada que objetar. Pero para ello no hay que referirse a ninguna actitud especial del observador sino a una indeseable reduccin del campo psicopatolgico hacia lo ms objetivable, relegando las descripciones menos ntidas, ms ontolgicamente subjetivas y ms difcilmente objetivables desde el punto de vista epistemolgico. En segundo lugar, el modelo parte de un presupuesto: el sujeto esquizofrnico conserva en los estadios previos al episodio psictico productivo la capacidad para percibir introspectivamente y describir los dficit psicolgicos; es decir, percibir y describir las deficiencias bsicas como tales antes de que sean reconocibles en la conducta y expresin 52,53 . nicamente cuando se pasa del nivel 1 de SB al 3 de sntomas productivos el paciente pierde, por regla general, la capacidad de monitorizar sus estados mentales, es decir, el insight, pasndose a un estado cualitativamente diferente38. Este proceso evolutivo suele ser reversible y fluctuante, excepto en los estadios de defecto puro e irreversible. Sin embargo, asegurar que el esquizofrnico mantiene una capacidad introspectiva fiable es arriesgado. Se asume que el esquizofrnico monitoriza parcial o totalmente anomalas cognitivas y las expresa en forma de quejas subjetivas. Pero, y si la capacidad de monitorizacin estuviera alterada? En este caso las quejas

subjetivas seran no ya expresin de alteraciones cognitivas primarias correctamente detectadas, sino expresin de una alterada capacidad de monitorizacin54. Existen datos que apoyan que las funciones de integracin de la informacin y monitorizacin estn alteradas en el paciente esquizofrnico55. Esto no es exclusivo de la esquizofrenia, ya que en otros trastornos (p. ej., abuso de sustancias) se ha demostrado que la correlacin entre medidas objetivas y subjetivas de dficit cognitivo es escasa56. A veces se identifica SE con capacidad de insight de determinadas anomalas, pero ste es un concepto muy complejo que incluye capacidad introspectiva, mecanismos de defensa y autoengao y conciencia de enfermedad y de su capacidad para afrontarla57. Incluso aceptando que en algn momento evolutivo de la esquizofrenia el paciente podra tener la capacidad introspectiva intacta, lo que est claro es que sta puede oscilar. Sin embargo, se habla de la aparicin y desaparicin de las ES como si fueran stas las que aparecieran y desaparecieran, asumiendo que la capacidad autodescriptiva queda inalterada. A este respecto, es ilustrativo que nicamente un 22% de los pacientes del estudio Bonn remiti completamente (sin SB ni de primer rango) y el resto nunca dej de tener SB aunque s de primer rango, mientras que un 11% de los pacientes fue diagnosticado de esquizofrenia anosognsica negativa (comenzaron a evidenciar sntomas negativos, y nunca SB, antes del primer episodio psictico)37. Por otra parte, los SB tambin estn presentes en las fases productivas20,58 en contra de la prediccin del modelo evolutivo segn el cual en stas debera existir un insight menor, ms sntomas de primer rango y menos SB. En los ltimos aos, y como un intento de hacer aceptable en la psiquiatra anglosajona el concepto de sntoma bsico, ste se ha identificado con la nocin de sntoma negativo49,59 a pesar de que ambos son constructos diferentes (vase posteriormente), lo que ha contribuido an ms a la confusin conceptual. Los sntomas bsicos huberianos no son la versin alemana de los sntomas negativos en el sentido actual anglosajn de stos, sino una especie de sntomas microproductivos (sntomas positivos en estado naciente)21 que constituiran una fase transicional entre los sntomas positivos o de primer rango schneideriano y los sntomas deficitarios o propiamente negativos. Todos ellos seran, por tanto, estados del mismo proceso43,44. El diferente poder de discriminacin diagnstica entre ellos (mayor en los positivos, menor en los negativos e intermedio en los bsicos) abundara en la distincin45. Tampoco pueden identificarse los SB con los sntomas fundamentales bleulerianos (vase posteriormente) ni con los sntomas prodrmicos de la psicosis como el estado de trema de Conrad60. Al contrario que los primeros, que segn la definicin bleuleriana siempre estn presentes, los SB pueden no aparecer, como en los es191

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quizofrnicos agnosognsicos37. Pero la diferencia fundamental entre SB, por un lado, y trema y sntomas fundamentales bleulerianos, por otro, es que los primeros, por definicin, nicamente pueden detectarse de forma subjetiva por el paciente, pertenecen al mbito de la experiencia y no pueden ser observados por el mdico. Por ltimo, es necesario distinguir los SB del denominado trastorno cognitivo primario (TCP) o insuficiencia cognitiva bsica de la esquizofrenia (vase posteriormente). El TCP dara lugar a los SB, que seran la expresin, en forma de queja, de la experiencia subjetiva de los dficit resultantes. Utilizando los trminos de Klosterktter43,44 mientras que el TCP estara en el mbito transfenomnico, los SB perteneceran al fenomnico (vase anteriormente). Sntomas negativos Las ES tambin se han puesto en relacin con los sntomas negativos e incluso se ha llegado a elaborar instrumentos de ES que vienen a ser la imagen especular subjetiva de escalas de sntomas negativos muy conocidas como la SANS de Andreasen17. La distincin positivo/negativo, en su aplicacin a los sntomas fsicos, tiene su primera expresin a mediados del siglo XIX en la obra de Reynolds y, posteriormente en referencia a sntomas neurolgicos, en la de Jackson61. Desde 1880 a 1970, autores franceses como Ribot, Janet, Nayrac, De Clrambault, Von Monakow y Mourge y Ey modifican el concepto reynoldiano y lo adaptan a las necesidades epistemolgicas de sus respectivos modelos neuropsiquitricos62. Finalmente, en la dcada de los setenta surge una revitalizacin de la distincin en el mundo anglosajn que se extiende hasta nuestros das63-65. Desde esta ltima perspectiva, por positivo se entiende un tipo de sntoma cuyo contenido es una exageracin de una funcin determinada o una conducta que normalmente no se da en normales. Por contra, negativo se aplica a aquellos sntomas referidos a dficit o ausencia de una funcin o seal, a un vaco o estado de carencia de una conducta que se posee normalmente. La distincin, en el contexto actual, es exclusivamente descriptiva, sincrnica o transversal, y no implica necesariamente que exista una relacin entre ambos tipos de sntomas ni mecanismo fisiopatolgico alguno. Tampoco implica, en consecuencia, una relacin temporal o evolutiva66. Esta precisin es importante, ya que muchos autores han tratado de identificar la dicotoma positivo/negativo con otras aplicadas a la esquizofrenia (secundario/primario, agudo/crnico, accesorio/fundamental, productivo/defectual, activo/residual, etc.)59 con las que, sin embargo, nicamente se relaciona de manera tangencial. El propio uso de los trminos positivo/negativo no significa lo mismo segn el autor. As, para Reynolds67 los sntomas positivos eran aquellos que surgan por un exceso de 192

energa o tono vital y los negativos por un defecto, sin existir relacin entre ambos tipos; Jackson68 asume un modelo jerrquico y evolutivo de lo mental en el que los sntomas positivos y los negativos dependen entre s, siendo estos ltimos expresin de la prdida de una funcin normal y los primeros el efecto secundario a esta prdida mediante la liberacin o desinhibicin de fenmenos mentales de nivel inferior, automticosb. Ribot71 utiliza el trmino negativo en sentido jacksoniano en su estudio sobre la memoria. De Clrambault72, sin embargo, no asume un modelo jerrquico o evolutivo que justifique la relacin entre las funciones que subyacen a los sntomas negativos y positivos ni tan siquiera aclara si stos se relacionan con funciones especficas, simplemente los utiliza de forma descriptiva, siendo los sntomas negativos el resultado de dficit o inhibicionesc. Von Monakow y Mourgue75, por su parte, aunque aceptan la estructura jakcsoniana, sealan las limitaciones de su modelo, especialmente por aplicar a las funciones superiores los principios obtenidos del estudio de los trastornos de las inferiores (motores y sensoriales) y por olvidar las formas longitudinales, no slo sincrnicas, de desintegracin del sistema nervioso central (SNC), por lo que propugna un modelo antilocalizacionista de afeccin holstica de las funciones superiores. Ey76 incorpora las crticas de Von Monakow y Mourgue a un modelo jacksoniano y concibe la relacin entre sntomas positivos y negativos como dialctica, de forma que la disolucin se puede producir tanto sincrnica como diacrnicamente. As, los sntomas negativos son orgnicos y constituyen la manifestacin real del proceso morboso, mientas que los positivos surgen de una reaccin restitutiva a partir de las estructuras psquicas y la dinmica del sujeto. En la psiquiatra alemana tradicionalmente se han utilizado los trminos plus y minus para adjetivar sntomas por exceso y por defecto, de forma descriptiva. Bleuler77 no utiliz la distincin positivo/negativo, aunque s otras; por ejemplo, la distincin entre sntomas fundamentales o bsicos y accesorios, y entre sntomas primabEl

concepto de automatismo mental describe un mecanismo por el que los sntomas psiquitricos resultan de la liberacin de representaciones mentales depositadas en las capas inferiores de la mente o el cerebro. En combinacin con otras nociones como las de modelo jerrquico, no evolutivo (Baillarger), actividad onrica (Delasiauve, Moreau de Tours) y disociacin y sonambulismo (Janet), fue utilizado por los alienistas del siglo XIX como trmino descriptivo y explicativo62,69,70.

concepto de inhibicin, introducido en medicina por BrownSquard en la segunda mitad del XIX como un acto por el que una propiedad o actividad desapareca total o parcialmente, rpida o lentamente, temporal o permanentemente en uno o varios rganos del cuerpo debido a la influencia de una irritacin del SNC73, era central en el modelo jacksoniano y en la neurociencias de su poca y tambin fue utilizado pronto en psiquiatra (p. ej., en la descripcin del estupor)74.

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rios y secundarios. La primera se lleva a cabo a partir de un criterio clnico y evolutivo (los sntomas fundamentales aparecen siempre y los accesorios nicamente en las fases agudas), mientras que la segunda se realiza en virtud de un criterio etiopatognico (los primarios son expresin directa del proceso morboso y los secundarios son el resultado de reacciones ms o menos adaptativas a los primarios). Algunos autores recientes han identificado errneamente la dicotoma positivo/negativo con la accesorio/fundamental 43,44,78 mientras que otros lo hacen con secundario/primario79. Otro aspecto que las concepciones actuales han soslayado y que, sin embargo, aparece ya en autores como Nayrac o Berze es la participacin de la subjetividad o experiencia del paciente en la distincin positivo/negativo. Los intentos contemporneos de identificar sntomas negativos con bsicos en el sentido de Huber (vase anteriormente) no han tenido en cuenta paradjicamente esto y se han basado en un criterio etiopatolgico, identificando ambos conceptos con el de sntoma primario bleuleriano o cercano a sustrato o proceso morboso. Sin embargo, ya Nayrac80, al resumir el punto de vista francs sobre el automatismo mental de su poca (la dcada de los veinte), atribuye un carcter negativo o inhibitorio al automatismo motor que es detectado y referido por el paciente como la incapacidad o pasividad para realizar alguna actividad. Berze81, por su parte, distingue entre los sntomas procesuales, primarios o activos de la esquizofrenia (debidos a la insuficiencia primaria de la actividad psquica) y los sntomas secundarios o defectuales (resultantes de la lesin del tejido cerebral a la que conduce el proceso morboso). Mediante el anlisis fenomenolgico de las experiencias psquicas del paciente reconstruye la sucesin lgica de stas. Para Berze, la experiencia subjetiva del paciente es fundamental en la distincin entre sntomas primarios y secundarios, ya que los primeros son detectados subjetivamente por el sujeto mientras que los segundos nicamente pueden ser detectados por el observador 59 . Gruhle82, por su parte, critica la distincin de Berze y defiende que tanto los sntomas plus como los minus son primarios o expresin (hiperfase e hipofase) del proceso morboso esquizofrnico y que, en las fases, inicialmente son experimentados de forma subjetiva por el paciente. En este sentido, sigue a Berze y a la escuela fenomenolgica y considera las experiencias subjetivas del paciente como esenciales, y as la incomprensibilidad de los motivos es un elemento central en la identificacin de los sntomas primariosd.

dComo contraste, un autor contemporneo como Frith 55 denomina sntomas positivos (alucinaciones, delirios, vivencias de control) a las anomalas de la experiencia del sujeto y negativos a las anomalas conductuales o signos (pobreza de habla, retraimiento social).

Trastorno cognitivo bsico (autopercibido) El trmino experiencias subjetivas se ha utilizado en ocasiones como alternativa a todo un conjunto de denominaciones que presuponan, de una forma ms o menos explcita, la existencia de un mecanismo etiopatognico subyacente28. Trminos como sntomas bsicos36, disfuncin cognitiva subjetiva83 o trastornos cognitivos autopercibidos84 se refieren a una alteracin o alteraciones subyacentes expresadas mediante las quejas o experiencias subjetivas. Los autores, sin embargo, no coinciden sobre la naturaleza de esta alteracin subyacente. La existencia de un trastorno fundamental o primario subyacente a la sintomatologa expresada por el paciente esquizofrnico se ha postulado prcticamente desde la incepcin del cuadro a finales del siglo XIX. Teoras que proponen una insuficiencia o deficiencia como responsable de la insania han abundado en la historia de la psiquiatra y en su aplicacin a la esquizofrenia, y han sido especialmente relevantes en la psiquiatra continental59. As, constructos como energa mental, tono vital o dinmica afectiva se han postulado como disminuidos o alterados en la esquizofrenia. Griesinger85 postul un estado de debilitamiento con reduccin de la energa de la vida psquica; Kraepelin86, un debilitamiento progresivo conducente a la demencia; Janet 87, una disminucin (abaissement) del nivel mental; Bleuler77, un debilitamiento de la capacidad asociativa; Kleist88, un trastorno en la activacin; Berze81 propuso, en primer lugar, una insuficiencia primaria de la actividad psquica para concretarla, ms tarde, como hipotona de la conciencia89, Conrad60 apunt a una reduccin del potencial energtico, y Janzarik90,91, a una insuficiencia dinmica. Huber36, por su parte, al desarrollar el constructo de sntoma bsico, lo asoci a una alteracin del procesamiento de la informacin (mecanismo de filtraje deficitario) resultante de una presunta limbopata 21. Las concepciones contemporneas, de influencia anglosajona, han continuado la tradicin de buscar una alteracin unitaria, en este caso preferentemente cognitiva, que explicara la aparicin de las ES28. En virtud de ello se ha postulado la utilidad de stas al correlacionar mejor que los sntomas tradicionales con las variables biolgicas ms duras (datos de EEG, imagen cerebral, datos neurofisiolgicos). Sin embargo, esta aseveracin tampoco se ha confirmado (vase posteriormente). Para algunos autores, en este sentido, las ES estaran relacionadas bien con la mayor conciencia de malestar, anomala o sufrimiento generalizado (p. ej., de Leidensdruck o presin de malestar22) o de alteracin del funcionamiento psicosocial8, bien con la expresin subclnica de los sntomas habituales92 y, por tanto, seran un conjunto de quejas inespecficas que aparecen en muchas enfermedades y que expresan deficiencias en distintas reas23,93. 193

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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001

A partir de los trabajos de Meehl94,95 y su concepto de esquizotaxia, la anomala subyacente ha sido considerada como un signo de vulnerabilidad del SNC genticamente determinado que generalmente se asocia con manifestaciones fenotpicas sutiles expresadas por los rasgos esquizotpicos o un conjunto de sntomas que corresponderan a los SB o ES24,26. De esta forma, stas constituiran marcadores de rasgo y podran no obedecer a una sola modalidad de funcin alterada, sino a un conjunto de ellas que componen la experiencia consciente. De este modo, el trastorno cognitivo primario se tratara de una inestabilidad detectable (y expresada mediante las ES) en las principales modalidades de la experiencia consciente o de la intencionalidad25. En consecuencia, parece poco probable que exista un dficit cognitivo especfico subyacente en la esquizofrenia y que ste se vincule exclusivamente a factores intrsecos (o estructurales) del procesamiento de la informacin, sin tener en cuenta el papel desempeado por otros factores extrnsecos (atencionales, afectivos, volitivos) a dicho proceso96. Rasgos-diana (target features) Un concepto propuesto recientemente por investigadores americanos y que se relaciona con los modelos anteriores es el de rasgos-diana (target features)97. Bajo este concepto se incluye un conjunto heterogneo de caractersticas clnicas y neurobiolgicas que son expresin de la predisposicin subyacente a la enfermedad esquizofrnica. Los RD surgen de los modelos de ditesis-estrs y de las teoras etiolgicas neuroevolutivas de la esquizofrenia y, adems de estar presentes en los esquizofrnicos, tambin lo estn en los familiares no psicticos. Precisamente los estudios con nios en riesgo y familiares de esquizofrnicos han servido para identificar los RD, que incluyen desde sntomas y signos clsicos (rasgos esquizotpicos, preferentemente negativos) como sofisticadas medidas cerebrales estructurales y funcionales (disfuncin de movimientos oculares, alteraciones atencionales, signos neurolgicos, trastornos del pensamiento, determinados potenciales evocados auditivos, alteraciones neuropsicolgicas y anormalidades funcionales y estructurales del cerebro). A pesar de las similitudes entre la nocin de RD y la de sntomas bsicos de Huber existen diferencias fundamentales. La principal es que mientras los SB son, por definicin, descritos en primera persona, los RD son objetivos en el sentido de objeto de observacin y, por tanto, descritos en tercera persona. No son, por tanto, experiencias subjetivas. Adems, mientras que los RD son elementos prepsicticos (en el sentido en que expresan anomalas neuroevolutivas antes de que se desarrolle la fase productiva o psictica de la esqui194

zofrenia, ya que una vez producida sta es probable que otros elementos neurodegenerativos propios de la toxicidad de la misma psicosis se superpongan), los SB pueden darse a lo largo del proceso evolutivo de sta y, por tanto, tambin en el estado defectual. Tampoco los RD pueden identificarse con los sntomas negativos, aunque alguno de stos (afecto aplanado, abulia, aislamiento social) forman parte de los rasgos esquizotpicos integrantes en aqullos. Quiz pueda encontrarse una mayor similitud entre los RD y los sntomas primarios de Bleuler y, en mayor medida, los procesuales de Berze, ya que en este ltimo caso tambin se distingue otra clase de sntomas (defectuales) superpuestos a los anteriores y originados por mecanismos diferentes59.

Medicin de las experiencias subjetivas


Existen numerosos instrumentos de medicin de las ES. Los ms utilizados son los derivados del constructo de los sntomas bsicos de Huber y desarrollados por su grupo: el FBF 50 y la BSABS40. Otros instrumentos procedentes de la psiquiatra germana son el Test de Autoevaluacin y Autoensayo (SST)98, la Escala de Gnzburg para los Sntomas Bsicos (GSBS)99, la Escala de Intencionalidad (InSka)100 o, recientemente, el Inventario de Esquizofrenia de Eppendorf (ESI)101. En general, los instrumentos germanos son comprehensivos e incluyen una serie de reas o categoras de estudio no slo cognitivas sino tambin afectivas, de afrontamiento, vegetativas, etc. Por el contrario, los instrumentos desarrollados por autores anglosajones, generalmente, son ms circunscritos a las categoras cognitivas (SDSS, ISE, SEDSS). Algn instrumento trata de ser la versin autoaplicada de un instrumento heteroaplicado de sntomas negativos (SENS)17. Aunque la mayora de los instrumentos son autoaplicados, existen algunos en los que la existencia o no del sntoma la determina el observador (BSABS, ISE, SEDSS, InSka). Los principales instrumentos de evaluacin de las ES, su descripcin y caractersticas principales, as como los principales estudios empricos que los utilizan, quedan recogidos en la tabla 1.

Principales estudios empricos


La mayora de los estudios empricos sobre ES han utilizado el FBF o, en menor, medida, la BSABS. La razn de la preferencia por el FBF no queda explcita en los trabajos, pero es probable que su carcter autoaplicado haya influido en la preferencia sobre la BSABS. Los resultados de los principales trabajos empricos quedan agrupados en la tabla 2.

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Variables demogrficas La mayora de los trabajos sobre ES soslayan las referencias a la relacin entre ES y caractersticas demogrficas de la muestra. Sllwold51 seal la ausencia de relacin entre puntuacin del FBF y variables como la edad, el sexo y el nivel educativo. Otros autores, sin embargo, encontraron en sus muestras una relacin inversa entre ES y edad18 y nivel educativo102, y directa con sexo femenino102,103 en esquizofrnicos pero no en controles, donde el predominio era masculino104. Variables clnicas Aunque, en teora, las ES han surgido de constructos relacionados con los sntomas defectuales o negativos, la mayora de los estudios empricos correlacionan ES con psicopatologa general en la esquizofrenia y alguno con funcionamiento social32. Sin embargo, el estudio de Simhandl et al93 cuestiona esta asociacin y concluye que la puntuacin FBF apenas se relaciona con sntomas como trastornos formales del pensamiento y no aporta informacin acerca del funcionamiento social del paciente esquizofrnico. En diversos estudios se encuentra relacin entre ES y concepciones schneiderianas (con mayor nfasis en sintomatologa positiva) de esquizofrenia84,102,105 o con sntomas positivos7,106, aunque en otros estudios no50,93,107. La relacin entre ES y sntomas negativos tambin es controvertida. Mientras que algunos autores encuentran una relacin directa a partir de las 6 semanas de remisin de la fase aguda de la esquizofrenia108, o entre un subgrupo de ES relacionado con lenguaje 109,110 o cognicin 3,7,26,111 , otros no encuentran esta relacin27,84,105,106,112. La relacin entre ES e insight, premisa en modelos como el de sntomas bsicos de Huber, se confirma en algn trabajo105 aunque no se estudia en la mayora. Diversos trabajos encontraron relacin entre ES y ansiedad y depresin como rasgos de neuroticismo27,113-115 y con depresin y vulnerabilidad a la depresin116 y alexitimia110 en esquizofrnicos. La mayora de los autores apunta a una heterogeneidad de la ES7,18,101 e incluso las dividen en positivas y negativas28,46, aunque en otros trabajos se encuentra una cierta unidimensionalidad subyacente a las ES medidas por el FBF, lo que apuntara a cierta unidad sindrmica19. En lo referente a la relacin entre ES y fase evolutiva de la esquizofrenia los datos son muy variados. Mientras que, de acuerdo con su modelo terico, los trabajos del grupo de Bonn sealan la presencia de las ES en las fases de preagudizacin21,36,41-44 y defectual34-37, otros trabajos encuentran ES en las fases agudas20,58,112,116. La estabilidad temporal de las ES tambin arroja resultados contradictorios: mientras que la mayora de los trabajos apunta a cierta estabilidad17,24,104,112 o al menos de algn subgrupo como el cognitivo27 otros apun-

tan a una gran variabilidad entre las distintas ES18 o a una disminucin a partir de las 6 semanas108. Finalmente, la especificidad diagnstica de las ES tambin es un aspecto altamente controvertido. Algunos estudios han encontrado mayor prevalencia de ES en esquizofrenia que en otras afecciones psiquitricas107,117, aunque en algn caso nicamente de ciertas ES27. Otros, por contra, han encontrado ES en normales y una prevalencia similar en esquizofrenia y otros trastornos neuropsiquitricos23,98,118-120. La especificidad dentro de la inespecificidad abogada por Huber16 para los sntomas bsicos tampoco se ve refrendada en lo concerniente al poder discriminativo entre trastornos de las ES que slo radica en determinados tems o subescalas43,44,47,48,121-124 o es inexistente para discriminar entre subtipos de esquizofrenia58,110. El valor pronstico tampoco queda claro. Por un lado, se apunta una relacin entre los tems cognitivos de la BSABS y la aparicin de psicosis41, pero, por otro, se seala la ausencia de relacin entre ES y mal pronstico116. Variables neurofisiolgicas y neuropsicolgicas Una vez ms los resultados son contradictorios. Aunque en algunos trabajos se encuentra relacin entre las ES y determinadas alteraciones cognitivas, como un mayor tiempo de reaccin en tareas de eleccin y vigilancia125,126, alteraciones en movimientos oculares127 y variacin contingente negativa83, amplitud disminuida de la onda P3003,128, signos de frontalidad129 o respuesta electrodrmica atenuada130, en otros no se encuentra relacin131,132 o se apunta a una relacin con determinadas ES o tems133 o nicamente en las fases defectuales, pero no en las agudas83.

CONCLUSIONES
El constructo terico de las experiencias subjetivas (ES) surge de la necesidad de recuperar las descripciones en primera persona y los aspectos subjetivos o experienciales del paciente, un tanto descuidados desde la reinante perspectiva neokraepeliana, objetivista de la psiquiatra actual, de predominio anglosajn. No es de extraar, por tanto, que los principales valedores del constructo sean psiquiatras continentales. El constructo ha sido aplicado preferentemente a la esquizofrenia con la presuncin de que poda tener un importante valor heurstico. A pesar de que escasean las definiciones conceptuales de lo que se entiende por ES, parece colegirse de la mayora de los trabajos analizados que se apunta a un conjunto sindrmico diverso de quejas referidas por el paciente, que son la expresin de una alteracin o grupo de alteraciones subyacentes, preferentemente de tipo cognitivo, aunque tambin se incluyen aspectos relacionales, de funcionamiento social, afronta195

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TABLA I. Principales instrumentos de evaluacin de las experiencias subjetivas


Instrumentos de evaluacin de las ES Inventario Psicopatolgico de Francfort (FBF) (Sllwold, 1977, Sllwold y Huber, 1986)134 Descripcin Componentes Ventajas y limitaciones Principales estudios empricos

Autoaplicado 3. 10 subescalas (prdida de La ms utilizada y Hasse-Sander et al, 1982; versin (FBF-3) control, percepcin estudiada. Sllwold, 1986a135,b; con 98 tems simple y compleja, Traducida a Brenner et al, 1987; Kick, ms 8 tems de lenguaje, pensamiento, diversos idiomas 1991; Peralta y afrontamiento memoria, motricidad, (incluido espaol). Cuesta,1989a, b,1991,1992, prdida de Heterognea y 1998, Peralta et al, 1992; automatismos, extensa Cuesta et al, 1996; Williams anhedonia y ansiedad et al, 1984; Simhandl et al, y sobrestimulacin 1986; Van den Bosch y 4 factores (alteracin Rozendaal, 1988; Bker et cognicin/prdida al, 1989; Stanghellini et al, automatismos, 1991; Stanghellini y Ricca, percepcin y motricidad, 1995; Mass et al, anhedonia y 1995,1997,1998; Ricca et sobrestimulacin) al, 1997; Pallanti et al, 1999 5 categoras (deficiencias dinmicas con sntomas minus directos, indirectos, alteraciones del pensamiento, de la percepcin y de la accin, cenestesias y trastornos vegetativos centrales) ms una de afrontamiento Coherente con el Ebel et al, 1989; Klosterktter, constructo terico 1992; Klosterktter et al, del que parte. 1992, 1994, 1996; Gross et Utilizada en al, 1992; Resch et al, estudios 1993136; Mass et al, 1997; longitudinales, Bechdolf et al, 1998; principalmente Fabisch et al, 2001 por grupo de Bonn. Versin en espaol Heterognea. Basada Peth y Bitter, 1985 en una serie de quejas mdicas

Escala Bonn para Heteroaplicada Evaluacin de los 98 tems Sntomas Bsicos (BSABS) (Gross et al, 1987)

Escala Subclnica (Sub-S) (Peth y Bitter, 1985)

Autoaplicada, 2 subescalas: experiencia 27 tems (19 tems) y conducta extrados de (8 tems) descripciones del estado de defecto puro de Huber Autoaplicada, Nerviosismo, irritabilidad, 19 tems basados insomnio, falta de en la subescala energa, cenestesias, de experiencia anhedonia, alteraciones de la Sub-S vegetativas, etc. Heteroaplicada 7 reas (percepcin visual, auditiva, lenguaje, atencin, movimiento, pensamiento, espacio) 6 grupos (pensamiento, emocin, energa, percepcin, intolerancia al estrs, movimiento voluntario)

Subjective Deficit Syndrome Scale (SDSS) (Bitter et al, 1989, Jaeger et al, 1990) Interview on Subjective Experiences (ISE) (Cutting y Dunne, 1989)

Homognea. Predominancia cognitiva

Bitter et al, 1989, Jaeger et al, 1990

Predominancia cognitiva

Cutting y Dunne, 1989

Subjective Experience of Heteroaplicada, Deficits in 21 tems Schizophrenia Scale extrados de (Liddle y Barnes, SANS de 1988) Andreasen y descripcin de estado de defecto de Huber Subjective Experience of Autoaplicada, Negative Symtoms 24 tems que Scale (SENS) (Selten son la versin et al, 1993) subjetiva de la SANS

Experiencia subjetiva de dficit. Sintomatologa negativa y deficitaria

Liddle y Barnes, 1988, Liddle et al, 1993, Yon y Loas, 2000

5 reas (aplanamiento afectivo, alogia, abulia/apata, anhedonia/asocialidad, atencin)

Insight o conciencia de los sntomas negativos

Selten et al, 1993

(Contina en pg. siguiente)

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(Continuacin)
Instrumentos de evaluacin de las ES Interview Schedule for Auto-Experiences Yielded in Schizophrenia (ISAYS) (Kim et al, 1994) Descripcin Autoaplicado, 26 tems a partir de descricpiones de pacientes y casos clnicos Componentes 2 factores: A (experiencia subjetiva de sntomas negativos) y B (experiencia prepsictica) Ventajas y limitaciones Heterognea. Validada en muestra japonesa Principales estudios empricos Kim et al, 1997

Frankfurt-Pamplona Autoaplicada, Un nico factor que agrupa Breve y de fcil Subjective Experience 18 tems a partir los 18 tems con ms aplicacin. Scale (F-PSES) de anlisis peso especfico Homognea. (Cuesta et al, 1995) factorial de Predominancia FBF cognitiva Rome Basic Disorder Scale (RBDS) (Ciani et al, 1999)137 Eppendorf Schizophrenia Inventory (ESI) (Mass, 2000) Autoaplicado

Cuesta et al, 1995, 1996

Ciani et al, 1999

Autoaplicado, 8 reas (pensamiento, No estudios 138 tems habla, memoria, prdida empricos. extrados de de automatismos, Heterognea. otras escalas percepciones visuales y Extensa (BSABS, FBF, auditivas, percepcin Chapman y corporal, control motor, Chapman, etc.) experiencias cuasipsicticas) 4 factores: AS (alteracin habla y atencin), IR (ideas de referencia), AU (inseguridad auditiva), DP (percepcin desviada) Autoaplicado, 25 tems Percepcin, memoria, funciones motoras

Mass, 2000

Otros instrumentos Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) (Broadbent et al, 1982) Test de autoexperiencia y autoevaluacin (SST) (Possl et al, 1990) Escala Autoaplicada de Gnzburg para los Sntomas Bsicos (GSBS) (Blumenthal et al, 1989) Escala de Intencionalidad (InSka) (Mundt et al, 1985)

Frecuencia de fallos Van den Bosch et al, 1993. subjetivos en la Horner et al, 1999 cognicin Valoracin del self Possl et al, 1990

Autoaplicada, 28 tems

2 subescalas (autoexperiencia y autoestima) 3 categoras (reduccin de energa, dficit cognitivo, desviacin cognitiva) ms una cuarta de fiabilidad

Autoaplicada, 52 tems

Escasos trabajos empricos

Blumenthal et al, 1989, Wolfersdorf et al, 1995

Heteroaplicada, en 6 subescalas 2 versiones, de (psicomotricidad, 120 y 60 tems lenguaje, afectividad, delirio y autismo, motivacin, conducta social) Autoaplicada, 36 tems

Mide la capacidad para construir la realidad interpersonal

Huerkamp, 1987138 Mundt et al, 1989

Escala de Bienestar de Francfort (FBS) (Sllwold y Herrlich, 1987)139

Versin reducida de la FBF. Sllwold y Herrlich, 1987 Escasos trabajos empricos

miento o autoestima. Sin embargo, esta aseveracin no est suficientemente validada y no queda claro si se trata de marcadores de rasgo o estado, si son precursores o no de los sntomas de primer y segundo

grado o, por el contrario, se trata de sntomas subclnicos o quejas inespecficas. En todo caso, la consideracin de las ES como una unidad sindrmica parece cuestionable. 197

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TABLA 2. Principales estudios empricos de las experiencias subjetivas en la esquizofrenia


Experiencias subjetivas (ES) y esquizofrenia I. Variables Edad demogrficas Sexo Conclusiones No relacin Relacin inversa con edad No relacin Predominancia femenina Predominancia masculina Nivel educativo No relacin Relacin inversa II. Variables clnicas Psicopatologa general Relacin directa en fase aguda No relacin Sntomas positivos Relacin directa Estudios empricos Sllwold, 1986a, Peralta y Cuesta, 1989b Liddle y Barnes, 1988 Sllwold, 1986a, Peralta y Cuesta, 1989b, Liddle y Barnes, 1988 Peralta y Cuesta 1989b, 1992 (en pacientes esquizofrnicos) Jimeno Bulnes et al, 1995 (en controles, no relacin en esquizofrenia) Sllwold, 1986a, Bitter et al, 1989, Peralta y Cuesta, 1989b Peralta y Cuesta, 1992 Liddle y Barnes, 1988, Bitter et al, 1989, Jaeger et al, 1990, Jimeno Bulnes et al, 1995, Pallanti et al, 1999, Gmez-Feria et al, 2001 Simhandl et al, 1986 Peralta y Cuesta, 1991, 1992, Peralta et al, 1992 (relacin con concepcin schneideriana de esquizofrenia), Kim et al, 1997 (relacin con factor B de su escala), Yon y Loas, 2000, Gmez-Feria et al, 2001 Sllwold, 1977 (no correlacin entre BS y concepto schneideriano de esquizofrenia) Simhandl et al, 1986 (no correlacin con alteracin del pensamiento), Bitter et al, 1989 Kick, 1991 (a las 6 semanas de la remisin de la fase aguda), Stanghellini et al, 1991, Stanghellini y Ricca, 1995 (en particular con el factor relacionado con el lenguaje), Mass et al, 1997, Kim et al, 1997 (relacin con factor A de su escala), Pallanti et al, 1999 Gmez-Feria et al, 2001 (con subescala de pensamiento en FBF) Jaeger et al, 1990, Peralta y Cuesta, 1991 Peralta et al, 1992, Van den Bosch et al, 1993 Yon y Loas, 2000 Peralta y Cuesta, 1992 Ebel et al, 1989, Bitter et al, 1989 (ms en esquizofrenia que en depresin), Van den Bosch et al, 1993 (no todas las experiencias subjetivas: nicamente la sobreestimulacin) Teusch, 1985, Mundt y Kasper, 1987, Mundt et al, 1989, Pssl et al, 1990, Peralta y Cuesta, 1998 Stanghellini y Ricca, 1995 (ES no diferencian entre esquizofrenia paranoide y no paranoide, Fabisch et al, 2001 (escaso poder discriminativo, ms frecuentes en formas paranoides e indiferenciadas) Mass et al, 1995, 1998 (entre alcohlicos y esquizofrnicos), Klosterktter et al, 1992, 1996, 1997, Bechdolf et al, 1998 (los tems cognitivos y la irritacin interpersonal discriminan entre psicosis y no psicosis) Gross et al, 1992 (24 tems cognitivos de la BSABS predicen la aparicin de psicosis), Peralta y Cuesta, 1998 (predictores clnicos diferentes en esquizofrnicos, esquizoafectivos y afectivos) Peralta y Cuesta, 1989a (no relacin entre SE y mal pronstico) (Contina en pg. siguiente)

No relacin

Sntomas negativos

Relacin directa

No relacin

Insight Especificidad diagnstica

Relacin directa Mayor frecuencia en esquizofrenia que en otras patologas psiquitricas Prevalencia similar en otros trastornos psiquitricos Poder discriminativo escaso entre subtipos de esquizofrenia Poder discriminativo en determinadas subescalas Valor pronstico

Escaso poder predictivo

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(Continuacin)
Experiencias Subjetivas (ES) y esquizofrenia Afectividad Conclusiones Relacin con ansiedad y depresin Estudios empricos Nideffer, 1976, Broadbent et al, 1982, Hood et al, 1987, Van den Bosch et al, 1993 (correlacin con ansiedad y depresin como rasgos de neuroticismo), Liddle et al, 1993 (relacin con depresin y vulnerabilidad a depresin en esquizofrnicos), Stanghellini y Ricca, 1995 (subescala de lenguaje correlaciona con alexitimia)

Huber, 1957a,b, 1966, Huber et al, 1980, Kick, 1991 (a partir de las 6 semanas de remisin de la fase aguda correlacionan con sntomas negativos) Cutting y Dunne, 1989, Jaeger et al, 1990, Peralta y Presencia en fases agudas Cuesta, 1989, Fabisch et al, 2001 Huber, 1966, Klosterktter, 1988, 1992; Gross et al, 1992, Presencia preagudizacin Gross, 1997 Liddle y Barnes, 1988 (gran variabilidad entre los tems); Estabilidad a lo largo de la Jaeger et al, 1990 (no cambio en puntuaciones globales evolucin en 6 meses); Kick, 1991 (reduccin a la mitad a las 6 semanas y a un tercio a los 6 meses); Van den Bosch et al, 1993 (estabilidad de los aspectos ms cognitivos en 3 meses); Selten et al, 1993 (estabilidad en 2 meses); Vargas et al, 1995, Jimeno Bulnes et al, 1996 (estabilidad en 8 meses) Funcionamiento Relacin directa con variables del Brekke et al, 1993 psicosocial estado funcional Liddle y Barnes, 1988; Klosterktter et al, 1994 (positivas Unidad sindrmica Heterogeneidad de las ES [cognitivas y cenestsicas] y negativas [el resto]); Kim et al, 1997, Mass, 2000 Peralta y Cuesta, 1994, Cuesta et al, 1996 Unidad sindrmica Fases evolutivas Presencia en fase defectual III. Variables neurofisiolgicas y neuropsicolgicas Relacin con alteraciones cognitivas Hasse-Sander et al, 1982 , Bker et al, 1988 (tiempo de reaccin en eleccin y vigilancia); Gaebel et al, 1987 (movimientos oculares); Van den Bosch y Rozendaal, 1988 (tiempo de reaccin, movimientos oculares y VCN); Pallanti et al, 1997, 1999 (amplitud disminuida de P300); Cuesta et al, 1995, 1996 (signos frontales); Wolfersdof et al, 1995 (respuesta electrodrmica) Williams et al, 1984 (tiempo de relacin en eleccin); Brenner et al, 1987 (tiempo de reaccin y espectro de aprehensin) Zinner et al, 1990 (slo con algunos tems); Van den Bosch y Rozendaal, 1988 (tras la remisin de fase aguda, pero no durante sta)

No relacin Relacin compleja

La confusin conceptual que transmite el constructo se traduce en una multitud de escalas de evaluacin cuyos resultados apenas han sido constrastados. Tampoco resulta sorprendente que, en virtud de todo esto, los datos de la investigacin emprica sean contradictorios. De la necesidad de retomar y mejorar las descripciones psicopatolgicas (haciendo uso del nivel descriptivo en primera persona) no se sigue que se tenga que asumir el constructo terico de las ES (o los que le acompaan, como SB, SN y SP, etc.), tal como se ha defendido en los trabajos de la ltima dcada. Si aceptamos la heterogeneidad de este constructo, quiz tenga ms sentido ver qu aspectos descritos en primera persona (sntomas y no sndromes) pueden ser modelizados tericamente, de tal forma que se correlacionen con variables de un nivel inferior (neurofisiolgicas, imagen cerebral). Existe evi-

dencia a este respecto de que son determinadas subescalas, tems o sntomas incluidos en el constructo ES los que se correlacionan mejor con variables ms duras, neurofisiolgicas y neuropsicolgicas, por lo que quiz esta va podra ser ms til en la investigacin en psiquiatra.

BIBLIOGRAFA
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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001

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